Реабилитация больных пожилого и старческого возраста

Реабилитация в медицине рассматривается как сложный комплексный процесс, в который входят: медицинская реабилитация — лечение больного; психологическая — воздействие врача на больного или инвалида с целью преодолеть в их сознании психической депрессии, реактивного невроза, обусловленного перенесенными заболеваниями; вселить веру в благополучный исход лечения; социальная или общественная — восстановление статуса в семье и обществе; трудовая, профессиональная — частичное или полное восстановление трудоспособности.

Весь процесс лечения с первого дня заболевания по существу является процессом медицинской реабилитации, успех которой зависит от того, как рано она начата. Все виды реабилитации тесно связаны между собой и имеют целью восстановить здоровье и трудоспособность больных. В пожилом возрасте процессы восстановления происходят более медленно, они менее совершенны, что и обусловливает затяжной период реабилитации и меньшую эффективность терапии, направленной на оздоровление организма, реализацию его скрытых приспособительных возможностей, восстановление нарушенных функций. В связи с этим в проведении восстановительного лечения людей пожилого возраста должны быть проявлены терпение, настойчивость и учтены возрастные особенности их физического и психического состояния.

Восстановительная терапия заняла соответствующее место и в лечении людей старших возрастных групп, в первую очередь перенесших осложнения атеросклероза — мозговой инсульт и инфаркт миокарда, а также травматические повреждения, легко возникающие в пожилом возрасте в связи с возрастными изменениями структуры и функции опорно-двигательного аппарата. Своевременно предпринятые и систематически проводимые реабилитационные мероприятия в большинстве случаев приводят к функциональному восстановлению, позволяющему пожилому человеку самостоятельно себя обслуживать или же только с минимальной посторонней помощью. Восстановительное лечение людей пожилого возраста следует оценивать в первую очередь с точки зрения социальных и моральных преимуществ как для больных, так и для окружающих. Оно дает также значительную экономическую эффективность, так как освобождает от ухода за больными большое количество медицинского персонала, а также родственников, нередко вынужденных оставить свою профессиональную деятельность в связи с необходимостью ухода за близким человеком.

В гериатрической практике эффект лечения значительно зависит от авторитета медицинского работника, от веры больного в возможность улучшения своего здоровья. Оптимизм больного является очень важным фактором, способствующим эффективности восстановительной терапии. Уверенность больного в своих силах, воля к выздоровлению в значительной степени зависят от того, насколько ответственно медицинские работники относятся к лечению хронических заболеваний и их осложнений у стариков. Одним из важных принципов, которые должны учитывать медицинские работники при лечении лиц старших возрастных групп, в частности при восстановительной терапии, должно быть положение, что организм пожилого человека обладает определенными резервами, способностью к восстановлению функций в результате правильной их тренировки и стимуляции.

В проведении восстановительной терапии следует особое внимание уделять психологическим аспектам. Для того, чтобы психологическая подготовка была достаточно эффективной, нужно очень внимательно относиться к больным пожилого возраста, оценивать их индивидуальность, понимать их переживания, учитывать, что старому человеку тяжелее вступить в контакт с окружающими.

Большое психотерапевтическое воздействие при осуществлении реабилитационной терапии имеет заранее составленный план восстановительной терапии с уведомлением об этом пациента. Такой подход помогает больному или инвалиду сознательно и ответственно относиться к своему здоровью, улучшает самочувствие пациента, укрепляет его решимость бороться за свое выздоровление, снимает депрессию, мысли о безнадежности. Пожилой человек осознает, что его выделяют в ту категорию, когда возможно восстановление. По мере улучшения состояния должен быть составлен план, проведена психологическая подготовка к дальнейшему образу жизни пациента с учетом социальной обстановки, в которую ему придется возвратиться. При осуществлении реабилитационной терапии на ее различных этапах в случае необходимости нужно применять медикаментозное лечение так называемыми гериатрическими средствами (но только после острого периода как для восстановления нарушенных функций конечностей (при гемиплегии, травматическом поражении), так и для общего гомеостаза).

Восстановительная терапия у больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения с парезами и параличами, а также травмы, занимает особое место в гериатрической реабилитации и требует особого внимания и специального обучения медицинского персонала. Одно из важных правил тренировки — не делать за больного того, что он может сделать сам. Пожилому человеку нельзя постоянно помогать, так как он привыкает к этому и не хочет делать попыток к самообслуживанию. Такая зависимость от других лиц очень часто может сказаться отрицательно и нарушить всю программу реабилитации. Важно ежедневное проведение реабилитационных упражнений. Это весьма существенно для людей старших возрастных групп в связи с тем, что при нерегулярных упражнениях в интервалах между ними легко теряются уже достигнутые успехи и начинаются отрицательные тенденции.

Необходимо учитывать принцип целостности организма пожилого человека, огромное значение рефлекторных воздействий со здоровой части на больную и поэтому уделять внимание физическим упражнениям не только пораженной, но и здоровой части тела. При недостатке активных движений даже в здоровой части тела у людей пожилого возраста легко развиваются тугоподвижность суставов, костная и мышечная атрофия, что снижает возможность компенсации недостаточности функций пораженной части.

Применение лечебной физической культуры с лечебной и профилактической целями ускоряет выздоровление, способствует восстановлению нарушенной трудоспособности.

Большое значение имеет правильность проведения упражнений. Вначале они должны выполняться в медленном темпе, что особенно важно для больных с гемиплегией, у которых замедленны психические реакции. Только после того как движение отработано при содействии методиста, возможно учащение темпа упражнений. Весьма желательны групповые занятия, снижающие чувство изоляции у пациентов. В отделениях реабилитации должно быть специальное оборудование — передвижные стулья, кресла, подпорки, облегчающие ходьбу, и т. п. Важно приучить больного вначале к частичному, а затем к полному самообслуживанию. Целесообразны взаимопомощь, питание не в палате, а в общей столовой больницы и т. д.

Одним из основных факторов восстановительной терапии является организованная трудотерапия, осуществляемая с учетом медицинских показаний и обусловленная необходимостью восстановления функций пораженной части тела, профессиональных навыков и психологической установки больного. Трудотерапия имеет очень большое значение для снятия чувства неполноценности, беспомощности пожилого человека. В определенный период реабилитации по мере восстановления двигательных функций такой пациент должен заняться какой-нибудь работой, причем вполне добровольно. В процессе трудотерапии не обязательно должны изготавливаться предметы, имеющие практическое значение. Хорошо, если пожилой человек выполняет работу в рамках своего обычного увлечения. Это создает чувство удовлетворенности и радости и очень помогает восстановлению внутреннего равновесия.

В комплексе реабилитационной терапии пожилых людей большое значение имеют аппаратная физиотерапия, массаж, местные гидротерапевтические и тепловые процедуры, особенно необходимые для восстановления двигательной функции при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. При проведении этих мероприятий у лиц пожилого возраста необходимо соблюдать большую осторожность в связи с несовершенством приспособительных возможностей их организма и нередко парадоксальными реакциями на температурные и другие раздражители. На адаптационные возможности организма пожилых людей, независимо от их возраста, положительно воздействует тренировочный режим и на заключительных этапах реабилитационной терапии. Активный двигательный режим значительно расширяет функциональные возможности системы кровообращения и дыхания; он устраняет кислородную задолженность организма, весьма положительно действует на состояние свертывающей и антисвертывающей системы крови.

Актуальным является вопрос об организационных формах реабилитационной терапии людей старших возрастных групп, о создании для них специальных стационаров (отделений медико-социальной помощи), об амбулаторном проведении восстановительной терапии.

Успех восстановительной терапии во многом зависит от того, как осуществляется социальная, общественная реабилитация пожилого человека, возвращающегося из больницы в семью, в обычные условия. Это особенно важно для больных с остаточными явлениями парезов, параличей; они обычно стыдятся своей физической неполноценности.

Нарушение привычных условий существования, стабильности внутреннего мира приводит к беспокойствам, страхам, тревогам, желанию уединиться. Необходимо помочь пациенту не впадать в отчаяние и депрессию еще в период лечения в стационаре, вселить в него уверенность, создать благоприятную психологическую обстановку. Для этого нужен не только психологический контакт медицинского работника с больным, но и взаимопонимание медицинского работника с его семьей. Близких больного следует ознакомить с сущностью его болезни, ее последствиями, с перспективами восстановления пораженных функций, с правилами ухода за больным и воздействия на его психику.

В лечебных учреждениях для лечения и реабилитации хронических больных медицинские работники в определенные дни недели должны проводить беседы с родственниками пациентов, возвращающихся в домашнюю обстановку или уже вернувшихся в семью. Во время этих бесед-консультаций разъясняются многие вопросы как медицинского, так и социального характера.

По возвращении домой пожилой человек нуждается в периодическом контроле авторитетного врача, медицинской сестры, способных сохранять у него оптимизм и веру в возможность улучшения его состояния. Без этого пациент часто впадает в апатию, не соблюдает предписанного режима, прекращает выполнять назначенные ему восстановительные упражнения, трудотерапию. Результатом этого является постепенная утрата частично восстановленных функций, ухудшение состояния, весьма отрицательно воздействующее на психику больного и вызывающее у пожилого человека рецидив чувства безнадежности, депрессии.

Создание дневных стационаров для людей старших возрастных групп, нуждающихся в восстановительной терапии, широко практикуемое в настоящее время, является удачной формой, способствующей более эффективной как медицинской, так и социальной реабилитации. Больные, которых родственники приводят в такие стационары утром и забирают вечером, получают необходимые физиотерапевтические процедуры; занимаются трудотерапией, соблюдают нужный режим питания и отдыха; их периодически осматривает врач.

Положительной оценки заслуживают и другие формы реабилитации — организация клубов для пожилых людей с возможностью проведения трудотерапии, с настольными играми и т. д., разные варианты привлечения общественного актива им в помощь. Очень важным разделом социального восстановления является трудовая, профессиональная реабилитация. Наряду с медицинской, функциональной и семейно-бытовой реабилитацией она необходима для полного социального выздоровления. В большинстве случаев для людей пожилого возраста с целью использования их трудоспособности необходимо уменьшить объем и интенсивность рабочей нагрузки — создать облегченные условия труда. Трудовая деятельность способствует быстрому восстановлению здоровья. Однако для того, чтобы осуществить по возможности полную реабилитацию, необходима хорошо продуманная поэтапная методическая разработка программ восстановления в соответствии с тяжестью и видом заболевания. Еще в условиях стационара, а затем во время амбулаторного лечения должны быть установлены оптимальные физические и умственные нагрузки соответственно профессии пациента, а также решен вопрос о возможности облегчения прежнего профессионального труда, что является наиболее желательным, или необходимости приобретения новых навыков соответственно роду занятий, которые возможны для реабилитируемого.

Медицинское и социальное обслуживание старых людей должно быть построено по единой системе, которая несмотря на разные формы помощи, организуемой учреждениями здравоохранения и социального обеспечения, достигла бы единой цели — сохранения или восстановления физического здоровья трудящихся нашей страны в заключительные периоды жизни.

Хороший эффект для стареющего организма дает применение физиотерапии, которая включает электролечение, ультразвуковую терапию, светолечение, водо-и теплолечение, массаж и др. При назначении физических методов лечения необходимо учитывать особенности стареющего организма и в первую очередь сердечно-сосудистой системы, изменения ее реактивности. Назначению аппаратной физиотерапии и бальнеологических процедур должно предшествовать тщательное клиническое исследование, изучение функции сердечно-сосудистой системы пожилого человека. Следует учитывать, что любые виды лечения физическими методами оказывают через центральную нервную систему не только местное, но и общее воздействие, требует мобилизации часто значительных резервов, которыми организм пожилого человека, как правило, не обладает.

С учетом несовершенства регуляторных и приспособительных механизмов в пожилом возрасте следует четко определить продолжительность, интенсивность и площадь воздействия процедур в соответствии с состоянием пациента. В связи с затяжным восстановительным периодом необходим более длительный отдых непосредственно после процедур, надо учитывать весь режим дня и нагрузки, связанные с лечением другими методами и обычной деятельностью пациента.

Установлена наибольшая эффективность от гальванизации и электрофореза при малой силе тока. Термические раздражители у пожилых людей вызывают весьма слабые и замедленные компенсаторные реакции в функции капилляров кожи. Часто они могут быть неадекватными и даже парадоксальными, тогда в ответ на тепловой раздражитель может возникнуть не расширение, а сужение периферической сосудистой системы. Иногда у пожилых людей бывает повышена чувствительность к ультрафиолетовому облучению. Как правило, больные пожилого и старческого возраста хорошо переносят лекарственный электрофорез, лечение ультразвуком с введением медикаментов с кожи, местное применение токов ультравысокой частоты, токов Бернара в уменьшенных дозировках. Как эквивалент курсового лечения инъекциями 2% раствора новокаина может быть рекомендовано введение 5% раствора новокаина с помощью воздействия электрофореза.

При проведении электропроцедур следует учитывать пониженную чувствительность нервных окончаний кожи к раздражителям, трофические ее нарушения и легкую травматизацию. Кожа после ожогов, обусловленных передозировкой или неправильным наложением электродов, восстанавливается очень плохо и нередко возникают стойкие трофические расстройства.

Большую осторожность необходимо соблюдать при назначении и проведении водолечения. Лица старших возрастных групп, как правило, хорошо переносят кислородные, азотные, йодобромные ванны. Большую нагрузку на сердечнососудистую систему дают сероводородные ванны, которые в большинстве случаев следует рекомендовать только как местную процедуру на конечности. Неблагоприятное воздействие на коронарное кровообращение у людей с коронаросклерозом, склонностью к обострению коронарной недостаточности часто наблюдается от применения углекислых (нарзанных) ванн. Назначать их больным старше 60 лет необходимо лишь после строгой оценки состояния пациента, изучения электрокардиографических данных. Как правило, такие ванны назначают больным, уже успешно перенесшим их в недавнем прошлом. Приему углекислых ванн должны предшествовать хвойные или кислородные. Большой нагрузкой на организм пожилых людей является подводный массаж. Кишечные ванны следует делать только в горизонтальном положении.

Методы физической терапии играют важнейшую роль в профилактике преждевременного старения, в лечении заболеваний, особенно в период реабилитации. В то время как обычные пути лекарственной терапии и реабилитации нередко ведут к развитию интоксикации, аллергических реакций, методы физической терапии, как правило, позволяют избежать этой опасности, и в этом одно из больших преимуществ.

Лечение на курортах. Физиотерапия непосредственно связана с курортологией — областью медицины, изучающей природные лечебные факторы (минеральные воды, грязи, особенности климата) и их влияние на организм. Правильный путь лечения пожилого человека может быть найден при учете не только изменений в структуре и функциях организма, что, конечно же, обязательно, но и жизненного анамнеза больного, его образа жизни, предшествовавших методов терапии. Вопрос для направления на курорт с целью приема минеральных вод для питьевого лечения и бальнеотерапии по-разному решается для больного, направленного повторно, когда известны его реакция на изменения климата и результат лечения, проведенного в недавнем прошлом, и в том случае, если встает вопрос о целесообразности лечения на курорте впервые либо после большого перерыва, когда произошли значительные сдвиги в состоянии здоровья больного.

Механизм лечебного воздействия курортных факторов довольно сложен. Он обусловлен целым комплексом, в котором очень велико значение бальнеологических процедур, климата, приема минеральных вод, рационального питания с применением лечебных диет и, что особенно важно для людей старших возрастных групп, занимающихся умственным трудом, двигательной активностью, способствующей нормализации функций и обменных процессов, как правило, нарушенных у этой группы людей.

Очень большое значение в реабилитационном периоде имеют изменения обстановки, фактор отвлечения. В связи с этим нередко может и должен ставиться вопрос о целесообразности направления пожилых людей на курорты, в частности бальнеологического профиля с хорошими климатическими условиями, даже в тех случаях, когда использование основного лечебного фактора курорта противопоказано (грязи, рапные, серные, нарзанные ванны), но с успехом могут быть использованы другие, не менее важные лечебные факторы.

Прежде чем принять решение о направлении пожилого человека на санаторно-курортное лечение, необходимо провести особенно тщательное клиническое обследование его с применением различных методов функциональной диагностики, чтобы исключить скрыто протекающее заболевание и правильно оценить функциональные возможности организма.

Лекарственная терапия. Действие лекарственного вещества, его побочный токсический эффект в большей степени зависит от того, как осуществляется его всасывание и выделение из организма. Ход этих процессов в стареющем организме и их взаимоотношения значительно отличаются от таковых у людей молодого и зрелого возраста. В силу наступающих структурных и функциональных изменений со стороны желудочно-кишечного тракта всасывание медикаментов, назначенных внутрь, с возрастом уменьшается. Поэтому ряд препаратов у многих пожилых больных поступает в организм в меньших количествах, их всасывание происходит более медленно, чем у молодых. Снижение усвоения некоторых медикаментов, в частности железа, обусловлено не только уменьшением всасывания их в желудочно-кишечном тракте, но и изменением депонирующих функций некоторых органов, в первую очередь печени. Препараты, вводимые подкожно и внутримышечно, также действуют часто значительно позже и менее интенсивно в связи с замедленным рассасыванием вводимого вещества. При старении изменяется выделение из организма лекарственных средств. Возрастные особенности экскреторной функции ряда органов и в первую очередь почек, выделительная функция которых с возрастом уменьшается, а также печени, кожи, ослабление интенсивности обменных циклов приводит к тому, что многие фармакологические вещества медленнее выводятся из организма, более длительно циркулируют в нем. В связи со снижением обезвреживающей функции печени в организме накапливаются лекарственные средства и продукты их распада. Все это создает благоприятные условия для возникновения лекарственной интоксикации у людей пожилого возраста.

Особенности фармакодинамического действия различных лекарственных средств в стареющем организме обусловлены и изменением способности белков крови и органов связываться с лекарственными веществами вследствие возрастных изменений их физико-химических свойств и реакционной способности. Сдвиги в белковом составе крови за счет уменьшения количества альбуминов, увеличение грубодисперсных фаз глобулинов, изменения в составе липопротеидов могут быть причиной измененного транспорта введенных медикаментозных средств, замедленной скорости их диффузии через сосудисто-тканевые мембраны, подвергшиеся возрастным изменениям. В особенностях фармакодинамического действия ряда лекарственных препаратов в организме людей старших возрастных групп играет роль и возрастное ослабление активности ферментных систем, принимающих участие в метаболизме. Это во многом изменяет ход и направленность реакций организма в указанные возрастные периоды, приводит к накоплению продуктов полураспада введенных веществ.

Безуспешность, а иногда и отрицательный эффект применяемой терапии могут быть следствием изменений реактивности клеток, их истощения, что обусловлено старением организма и наслоением патологического процесса, способствующего инволюции и атрофии. Процессы атрофии, наблюдаемые при старении, являются важным фактором, изменяющим фармакодинамику лекарственных средств. Следует учитывать, что с возрастом инволюция паренхиматозных тканей происходит значительно более интенсивно, чем других, поэтому масса тела не может быть критерием дозировки медикамента.