Деонтологические особенности обследования пожилых и старых пациентов

20.03.2018
Расспрос больного, правильно собранный анамнез приобретают особое значение в работе врача со старыми людьми. Здесь все важно: и первое впечатление, которое произведет врач (часто значительно уступающий своему пациенту в возрасте), и умение его найти контакт с больным, и каждое слово, даже тон, которым оно произнесено. А. Ф. Кони писал: «Слово — одно из важнейших орудий человека; бессильное само по себе, оно становится могучим и неотразимым, сказанное умело, искренне и вовремя». Пожилой больной, зная истинную цену словам и поступкам, не обольщается нашими профессиональными возможностями, Он приходит к врачу с длинным повествованием. Если на первичный осмотр больного молодого возраста участковому терапевту поликлиники отводится в среднем 12 минут, то для пожилого пациента на это требуется 20 минут, а для больного старческого возраста — 25 минут. Врач при этом должен уметь внимательно заинтересованно выслушать больного человека. С умения слушать и слышать начинается психотерапия. Заметим, что древние умение слышать относили к главному достоинству Эскулапа. Врач-гериатр должен уметь так строить беседу с пациентом, чтобы она казалась неторопливой. «Спешащий врач — это не врач для больного старика» (Чеботарев Д. Ф.). Говорить нужно громко, внятно и доброжелательно, не употребляя непонятных терминов. Имеет смысл одновременно расспрашивать историю жизни и заболевания, так как это позволяет составить целостное представление о развитии болезни и ситуациях, вызывающих ее обострение. И. В. Давыдовский писал, что история жизни пожилого человека подчас важнее истории болезни, важнее самого понимания этой болезни и ее лечения.

Врач должен знать об особой душевной ранимости старых людей. В беседе с ними лучше не употреблять слова «старость», обращений «бабушка» и «дедушка», а выражения «зажился», «нам на молодых лекарств не хватает» требуют самого строгого порицания. Пренебрежительно-покровительственное отношение к старому человеку — признак недостаточной культуры.

Врачебную культуру, в том числе культуру общения, необходимо повышать, воспитание ее следует начинать с первых дней обучения, с первых лекций и продолжать на всех курсах. Преподавателям нужно привить будущему врачу желание постоянно совершенствоваться в этом, учиться культуре общения с больными всю жизнь. Ведь врачу в гериатрической практике приходится сталкиваться с большим числом пациентов, имеющих прекрасное образование, широкий кругозор, владеющих глубокими знаниями.

Важно знать, что современные методы исследования как неинвазивные, рентгеновские, ультразвуковые, изотопные, так и инвазивные (фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия, ректороманоскопия, бронхоскопия, стернальная пункция и др.) в большинстве случаев вполне выполнимы пожилым и старым людям, а с учетам их диагностических возможностей — нередко прямо показаны. Ho при этом нельзя терять чувство меры, помня о том, что метод обследования не должен оказаться тяжелее самой болезни старика. Иногда приходится отказываться от проведения даже такого нетравматичного исследования, как рентгеноскопия желудка, из-за дряхлости пациента, но категорически настаивать на выполнении, например, стернальной пункции, преодолевая негативизм и страх больного.

При оценке диагностических возможностей современных методов исследования (эндоскопия желудочно-кишечного тракта, ультразвуковые исследования и некоторые другие) возраст больного имеет большое значение. Например, при ультразвуковом исследовании желчного пузыря в протоколе исследования часто читаем: «Стенка пузыря уплотнена, утолщена», а в заключение — «ультразвуковые» признаки хронического холецистита». Для некоторых лечащих врачей этой записи бывает достаточно, чтобы трансформировать ее в диагнозе уже в «хронический холецистит». Это типичное проявление техницизма в медицине, от которого предостерегал врачей в свое время академик И. А. Кассирский, говоря: «Технике в медицине — да; техницизму — нет!». Добавим к этому то, что возрастные изменения стенки желчного пузыря (и не только его) сопровождаются развитием соединительной ткани, что при ультразвуковом исследовании иначе как уплотнение описано быть не может. Врачам, работающим с больными пожилого и старческого возрастов, нужно учитывать это в своей работе.