Особенности всасывания в желудочно-кишечном тракте лекарственных средств, предназначенных для внутреннего применения, у больных пожилого и старческого возраста обусловлены структурными и функциональными изменениями в пищеварительной системе. В процессе старения изменяется секреторная, ферментативная и моторная функции пищеварительного канала.
При употреблении лекарств внутрь на всасывание влияют скорость опорожнения желудка, кислотность желудочного содержимого, изменение перистальтики кишечника, уменьшение кишечного кровотока, атрофия слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. В связи с тем, что в желудке всасывание лекарственных средств ограничено и основным местом всасывания становится верхний отдел тонкой кишки, одним из важных факторов, который оказывает воздействие на скорость всасывания, является быстрота эвакуации из желудка. У лиц пожилого и старческого возраста эвакуация из желудка замедлена. Это обстоятельство может повлиять как на полноту всасывания лекарства, так и на концентрацию его в крови, которая может оказаться ниже терапевтической.
С возрастом снижается кислотообразующая функция, у 40% пожилых регистрируется ахлоргидрия. Так как всасывание лекарств сопряжено с их диссоциацией, то в условиях ахлоргидрии препараты с кислыми свойствами будут усваиваться слабее, а со щелочными — более ускоренно и полно. Например, эфедрин проявит эффект у больных пожилого возраста в более низких дозировках, чем у пациентов среднего возраста.
Для пожилых и старых людей характерны запоры, которые влияют на всасывание содержимого кишечника, увеличивая время его контакта со слизистой оболочкой. Так, всасывание дигоксина может повыситься на 70—80%.
Редукция кишечного кровотока и атрофия слизистой оболочки кишечника, наблюдаемые у лиц в возрасте старше 75 лет, напротив, затрудняют всасывание. Поэтому усвоение организмом лекарств посредством активного транспорта у лиц пожилого возраста снижена, а осуществляемая с помощью пассивной диффузии не изменена по сравнению с таковыми у больных зрелого возраста. Примерами препаратов первого пути всасывания являются кальций, тиамин, железо, второго — ацетилсалициловая кислота, фенилбутазон, сульфаниламиды.
Значительные нарушения процесса всасывания в пищеварительной системе могут вызвать фармацевтические взаимодействия. Это происходит в тех случаях, когда одно лекарство связывается или становится нерастворимым под влиянием другого препарата. Например, алюминия гидрохлорид и трисиликат магния препятствуют абсорбции дигоксина, аминазина, ионообменные смолы (холестирамин) отдают свои ионы другим препаратам, которые становятся нерастворимыми и выводятся через кишечник (дигоксин, дигитоксин, антикоагулянты непрямого действия, бутадион, ацетилсалициловая кислота).
Частой причиной уменьшения всасывания в желудочно-кишечном тракте лекарственных средств является непосредственное взаимодействие их в просвете кишечника. Препараты, освобождающие в кишечнике ионы кальция (кальция глюконат, пангамат), магния (магния окись, магния сульфат, панангин, аспаркам) и алюминия (алюминия гидроокись, альмагель) при одновременном назначении с сердечными гликозидами, непрямыми антикоагулянтами, сульфаниламидами, бутадионом, салицилатами легко образуют комплексы веществ, всасывание которых замедляется. В связи с этим, не всегда целесообразно назначать перорально некоторые широко применяемые сочетания, например, сердечные гликозиды с панангином и кальция пангаматом (витамином B15), Стабильные комплексы возникают между тетрациклином и катионами двух- и трехвалентных металлов (железо, магний, алюминий, цинк, марганец, кобальт). При комбинированном назначении тетрациклина с препаратами, содержащими эти катионы, концентрация антибиотика уменьшается до уровня, ниже терапевтического (на 90% при совместном назначении с алюминия гидроокисью, магния окисью, альмагелем). Трехчасовой интервал между приемом лекарств исключает подобное взаимодействие.
Практическому врачу необходимо помнить, что хелатообразование присуще и некоторым другим антибиотикам, в частности, олеандомицина фосфату, оксациллина натриевой соли, линкомицина гидрохлориду. Эти антибиотики могут взаимодействовать с кальцием, содержащимся в молоке, твороге и других молочных продуктах. Нерастворимый комплекс с пектинами пищи образует парацетамол.
На процесс всасывания влияет прием медикаментов вместе с пищей. Некоторые пищевые продукты (яйца, сыр, молоко, горох, фасоль) связывают лекарства, имеющие повышенное «сродство» к белку: дигитоксин, сульфаниламиды, хинидин, циметидин, антикоагулянты, кофеин. В результате такого взаимодействия препараты в значительной степени теряют свою активность, образуя неактивные комплексы с белками. Кофеин, принятый вместе с молоком, связывается и медленно высвобождается из образовавшегося комплекса. Всасывание сульфадимезина замедляется на 3—5 часов, если препарат принимался одновременно с богатой белками пищей.
Сбалансированное питание особенно важно для лиц пожилого и старческого возраста. В каждом конкретном клиническом случае необходимо подбирать соответствующее питание с учетом возможного взаимодействия с лекарственными средствами. Следует четко объяснить пациенту, какими напитками желательно запивать то или иное лекарство. Надо учитывать, что многие фруктовые соки осаждают дигитоксин, кофеин-бензоат натрия, а ягодные соки, особенно вишневые, смородиновые, замедляют процесс всасывания кальция хлорида, амидопирина, бруфена, изониазида, фуросемида.
Кислые фруктовые и овощные соки могут нейтрализовать эритромицин, ампициллин, циклосерин и усилить фармакологический эффект (вплоть до токсического) салицилатов, барбитуратов, глибутида (адебита), невиграмона, нитрофуранов. Сахарные сиропы замедляют лекарственный эффект амидопирина, ибупрофена.
Некоторые тонизирующие напитки (пепси-кола) содержат железо, которое образует в желудочно-кишечном тракте нерастворимые комплексы с тетрациклином, олеандомицином, линкомицином. При запивании лекарств чаем или кофе могут наступить взаимодействия с кофеином, теофиллином, дубильными, вяжущими веществами (танин), содержащимися в этих напитках. Например, кофеин, находящийся в чае, потенцирует фармакологический эффект ненаркотических анальгетиков (парацетамола, кислоты ацетилсалициловой). Кофе способствует быстрому выведению с мочой тех препаратов, которые выделяются путем фильтрации в почечных канальцах (ампициллин, стрептомицин).
Молоко является необходимым, наиболее популярным и доступным продуктом для лиц пожилого и старческого возраста. Поэтому следует разъяснять, что молоком можно запивать только те медикаменты, которые раздражают слизистую желудочно-кишечного тракта и не связываются с белками и кальцием молока (бутадион, индометацин, преднизалон, резерпин, препараты железа). Нельзя запивать молоком препараты с кислотоустойчивым покрытием (панкреатин, панкурмен), так как возникает опасность преждевременного растворения предохранительной оболочки еще до места всасывания (кишечника) препарата. По той же причине нецелесообразно запивать перечисленные лекарства щелочными минеральными водами. Щелочными минеральными водами (боржоми, смирновская) следует запивать сульфаниламидные препараты. В щелочной среде ацетилированные сульфаниламиды находятся в растворенном состоянии и легко выводятся из организма. Большинство медикаментов следует запивать водой. Желательно стоя, оставаясь в таком положении минимум 1,5—2 минуты.
При внутримышечных и подкожных путях введения медикаментов абсорбция будет соответствовать состоянию местного и системного кровотока, физической активности лиц пожилого и старческого возраста.
20.03.2018