Медикаментозная терапия атеросклероза

20.03.2018
Если, несмотря на восстановление идеальной массы тела и применение оптимальной диеты для данного типа нарушений обмена или оптимального лечения основного заболевания, нормализации уровня липидов сыворотки не происходит, то имеются показания к медикаментозной терапии. Препарат должен отвечать следующим требованиям: длительно понижать уровень холестерина и триглицеридов сыворотки, расщеплять и выводить липиды, накопившиеся в тканях, не быть токсичным, иметь мало побочных действий.

В основе классификации препаратов, снижающих уровень липидов, лежит их разделение на две группы в зависимости от того, действуют ли они на липопротеины, богатые триглицеридами (фибраты, никотиновая кислота и ее производные), или на липопротеины, богатые холестерином (ингибиторы синтеза холестерина — ингибиторы ГМГ-К0А-редуктазы, секвестранты желчных кислот и пробукол). Гиполипидемические препараты пациенты должны принимать в течение всей жизни со времени выявления нарушения липидного обмена.

В табл. 20 представлены препараты, получившие наибольшее признание.


Ингибиторы ГМГ-К0-А-редуктазы. Это группа лекарств, которые уменьшают образование холестерина в печени. В процессе синтеза холестерина в клетке из имеющихся в ней субстратов участвует фермент 3-гидрокси-3 метил-глютарил редуктаза коэмзима (ГМГ-КоА-редуктаза). Станины подавляют, тормозят активность этого фермента, что приводит к уменьшению образования холестерина. Наиболее распространены ловастатин (мевилон, мевакор), симвастатин (зокор) и провастатин (правахол). Эта группа препаратов наиболее активна из известных к настоящему времени гипохолестеринемических средств.

Ловастатин применяется в начальной дозе — 10—20 мг 1 раз в сутки вечером во время еды. Целесообразность применения с пищей объясняется тем, что они в этих условиях быстрее всасываются в кровь, а прием вечером ослабляет ночную (циркадную) активность ГМГ-КоА-редуктазы. Доза может быть увеличена до 40 мг и затем до 80 мг в день на один прием вечером или разделена на 2 приема. Флювастатин (Lescol), являющийся полностью синтезированным препаратом, назначается по 0,02—0,04 г один раз в сутки вечером. Его влияние на уровень XC-ЛПНП слабее, чем у ловастатина.

Секвестранты желчных кислот. Они представляют собой синтетические анионообменные смолы, не всасывающиеся в желудочно-кишечном тракте. Наиболее известные представители этой группы — халестирамин и колестипол, обладающие способностью связывать желчные кислоты в просвете кишечника, что уменьшает резорбцию последних и усиливает выведение из организма. В ответ на потерю желчных кислот в печени активизируется их синтез из холестерина, что в свою очередь приводит к уменьшению пула этого стерина в печени. К нежелательным биохимическим последствиям при применении смол следует отнести повышение содержания триглицеридов в плазме при длительном их применении. Эти препараты назначают в очень больших дозах, в частности, при II а типе гиперлипидемиях. Холестирамин — от 16 до 24 г/сут, колестипол — до 10 г/сут. Эти дозы обычно делят на 2—4 порции и принимают с пищей или фруктовыми соками. Препарат вазосан представляет собой холестирамии со вкусовыми добавками. Обычные эффекты — запоры (у пожилых), тошнота и желудочно-кишечные нарушения. Кроме того, может нарушаться всасывание фолиевой кислоты и жирорастворимых витаминов, что требует их назначения в период лечения.

Фибраты (производные фибровой кислоты). К этой группе гиполипидемических средств, оказывающих преимущественно гипотриглицеридемическое действие, принадлежит гемфиброэил (лопид, гевилон), фенофибрат (липантил), безафибрат (безалип) и клофибрат (атромид, мисклерон). Эти лекарства не отнесены к основным, так как только незначительно (на 5—15%) снижают уровень холестерина, липопротеинов низкой плотности. Они применяются в суточной дозе от 300—400 мг до 2 г, хорошо переносятся больными. Иногда могут отмечаться расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, развитие миозита, гепатита, образование желчных камней.

Применение фибратов показано при смешанной гиперлипидемии, сопровождающейся повышением уровня триглицеридов в крови (II б, IV и V типы), но в некоторых случаях препараты активны и при IIa типе гиперлипидемий. Особенно показано применение клофибрата при III типе гиперлипидемии, где этот препарат, по существу, является средством выбора.

Никотиновая кислота и ее производные. Они относятся к препаратам с преимущественным гипотриглицеридемическим действием и наиболее эффективны при III и V типах гиперлипидемий; при IV и IIб типах действие их несколько слабее, и наименьший эффект проявляется у пациентов со II а типом. Механизм гиполипидемического действия никотиновой кислоты связан с ее тормозящим влиянием на мобилизацию неэстерифицированных жирных кислот из жировых тканей с последующим уменьшением образования триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности в печени. Из побочных реакций, ограничивающих применение этого препарата, отмечается резкая гиперемия кожных покровов, снижение толерантности к углеводам у больных сахарным диабетом, учащение приступов стенокардии. У производных никотиновой кислоты побочные реакции проявляются реже и слабее. Среди них следует отметить аципимокс (олбемокс) — 0,75—1,5 г в сутки. Эндурацин является препаратом пролонгированного действия, в котором в качестве наполнителя использован воск.

Пробукол (лорелко, отечественный фенбутол) в суточной дозе 1 г незначительно снижает холестерин (на 10—20%) за счет как липопротеинов низкой плотности, так и липопротеинов высокой плотности у пациентов с IIа и IIб типами гиперлипидемий на 20%, в случае IV типа на 12%.

Липостабил. Для лечения больных атеросклерозом применяется длительно, в виде капсул (по 1,5—2 г в день) перорально. В острых случаях используют внутривенные введения препарата (1 г в день) в течение 10—20 дней. Липостабил — одно из немногих лекарственных средств, не оказывающих побочных эффектов, для которого практически не существует противопоказаний.

В последнее время в ряде стран нашли применение препараты, основанные на лечебном действии рыбьего жира. Они приготавливаются из жира некоторых морских рыб и применяются в суточной дозе 2—3 г, что ведет к снижению образования липопротеинов очень низкой плотности в печени и к снижению уровня этого класса липопротеинов, особенно к крови, у пациентов с IV и V типами гиперлипидемий.

Нелекарственные способы лечения. В наиболее тяжелых случаях семейной гиперхолистеринемии, когда уровень холестерина в плазме крови резко повышен и когда диетотерапия и лекарственные препараты не дают желаемого результата, наиболее эффективное снижение холестерина можно получить путем экстракорпорального удаления из кровяного русла большого количества липопротеинов низкой плотности. Это достигается с помощью их селективной сорбции («аферез липопротеинов низкой плотности»). В отдельных случаях применяют операцию частичного илеошунтирования (операция Бухвальда), а также по жизненным показаниям пересадку печени. Новым словом в коррекции гиперхолестеринемии станет генетическая коррекция, основанная на переносе генов, контролирующих синтез тех или иных аполипопротеинов.