Стенокардия (stenocardia)

20.03.2018
Под термином стенокардия следует понимать клинический синдром, характеризующийся специфическими ощущениями (боль, сжатие, дискомфорт, сдавление, жжение), возникающими за грудиной или в области сердца и вызываемыми преходящей ишемией миокарда. Современные методы исследования (коронарография, стинциграфия) позволили установить, что причиной ишемии миокарда может быть не только атеросклероз, но и спазм неизмененных или воспаленных коронарных артерий, а также относительная недостаточность коронарного кровообращения при гипертрофии миокарда. В связи с этим термин «стенокардия» в современной кардиологии используется в более широком смысле. Стенокардия, не связанная с ишемической болезнью сердца (ИБС), должна рассматриваться как синдром соответствующих заболеваний, например: ревматизм, коронариит, стенокардия; системная красная волчанка, стенокардия; клапанный стеноз устья аорты, стенокардия; гипертрофическая кардиомиопатия, стенокардия и т. д.

Классификация стенокардии при ИБС. Стенокардия, обусловленная атеросклерозом коронарных артерий, может быть стабильной и нестабильной. Стабильная стенокардия характеризуется преходящими, порой стереотипными приступами загрудинных или прекардиальных болей и других ощущений в ответ на обычно стандартную физическую и эмоциональную нагрузку или повышение АД. Стенокардия напряжения считается стабильной, если с момента ее возникновения прошло более месяца. Степень тяжести ее характеризуют функциональные классы (I, II, III, IV). При стабильной стенокардии в покое может возникать и так называемая декубитальная («положение лежа») стенокардия. Она вызвана левожелудочковой недостаточностью и связана с увеличением потребности миокарда в кислороде в условиях увеличенного притока крови к сердцу.

В связи с тем что клинические проявления нестабильной стенокардии многообразны, в современной классификации стенокардий этот термин заменен конкретной характеристикой варианта. Различают следующие варианты нестабильной стенокардии: впервые возникшая стенокардия напряжения, прогрессирующая стенокардия напряжения, спонтанная и постинфарктная стенокардия. Впервые возникшая стенокардия имеет длительность не более месяца с момента возникновения первого приступа; прогрессирующая стенокардия характеризуется внезапным увеличением частоты, длительности и тяжести приступов. Спонтанная стенокардия не связана с физической и эмоциональной нагрузкой, возникает в покое и может проявляться как самостоятельный вариант или сочетаться со стабильной или прогрессирующей стенокардией напряжения. Если ангинозные приступы возникают у больного инфарктом миокарда в период от 2-го до 21-го дня заболевания, такую стенокардию называют постинфарктной.

Патогенез стенокардии при ИБС. Углубленные, тщательно спланированные коронарографические, коронароскопические и патологоанатомические исследования последних лет позволили установить существенные различия в «материальном субстрате» стабильной и нестабильной стенокардий. При стабильной стенокардии имеется стойкое непрогрессирующее атеросклеротическое сужение просвета коронарной артерии (сужение «покоящейся», «стабильной» атеросклеротической бляшкой). Нестабильному течению стенокардии может способствовать быстрое прогрессирование атеросклеротического повреждения коронарных артерий в период, предшествующий появлению клинических признаков стенокардий, но непосредственной причиной дестабилизации течения стенокардии является интермитирующая окклюзия коронарной артерии вследствие изъязвления, разрыва или повреждения поверхности «стабильной», «покоящейся» атеросклеротической бляшки, что может сопровождаться спазмом и тромбозом. Роль спазма коронарных артерий в патогенезе нестабильной стенокардии не вызывает сомнений. Этот механизм считается ведущим при спонтанной (вазоспастической) стенокардии. Спазм, в свою очередь, может привести к тромбозу. При коронарографии у 85% таких больных обнаружено наличие неокклюзирующих тромбов. Косвенным доказательством роли тромбообразования в патогенезе нестабильной стенокардии может служить благоприятный эффект ацетилсалициловой кислоты и гепарина в лечении стенокардии и предупреждении внезапной смерти и инфаркта миокарда у этих больных. Вместе с тем у 10% больных нестабильной стенокардией ангиографически коронарные артерии были не изменены или умеренно стенозированы. Причиной развития постинфарктной стенокардии, как правило, является стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Другим возможным патогенетическим механизмом считают тромбоз и спазм коронарных артерий, снижение коллатерального кровотока, «синдром обкрадывания», влияние некоторых лекарственных препаратов, осложнения инфаркта миокарда, сопровождающиеся увеличением потребления кислорода миокардом (тахиаритмия, дефект межжелудочковой перегородки, митральная недостаточность).

Клиническая картина. Расспрос больного остается основным методом диагностики стенокардии в любом возрасте. Следует подчеркнуть, что боль не является единственным и наиболее частым проявлением стенокардии. Нередко пациенты испытывают чувство сдавления, сжатия, жжения, дискомфорт.

Классическая локализация боли и других ощущений — область грудины (реже прекардиальная область) с иррадиацией в левое плечо и руку, шею, нижнюю челюсть, реже в обе руки или только в правую руку. В некоторых случаях перечисленные ощущения возникают вдали от сердца (кисть, лучезапястный сустав) и локализуются только в этих местах. Ho иногда, нарастая, приближаются к прекардиальной области. Следует подчеркнуть, что для всех перечисленных ощущений при стабильной и некоторых вариантах нестабильной стенокардии (впервые возникшая, прогрессирующая, постинфарктная) характерна связь с определенной физической или эмоциональной нагрузкой. Спонтанная стенокардия не имеет связи с этими причинами. Ощущения (боль, сдавление) при спонтанной стенокардии (иногда ее называют стенокардией Принцметла) практически не отличаются от таковых при стенокардии напряжения по локализации, характеру, иррадиации, длительности интенсивности боли и влиянию на нее нитратов. А ночные и ранние утренние приступы, характерные для спонтанной стенокардии, связывают со спазмом коронарных артерий, обусловленны повышением тонуса вагуса в это время суток. Клиническая симптоматика стенокардии у старых и пожилых людей в общих чертах соответствует описанной. Однако в связи с определенными возрастными изменениями центральной нервной, а также вегетативной и эндокринной систем стенокардия у них может отличаться менее выраженными ангинозными и эмоциональными проявлениями и чаще протекает атипично. Ощущения, напоминающее ангинозные, могут наблюдаться при ряде распространенных в пожилом возрасте заболеваний (шейный и грудной остеохондроз, межреберная невралгия, синдром Титце, миалгии, диафрагмальная грыжа, заболевания плевры и перикарда). В дифференциации стенокардии и кардиалгий следует учитывать эффект действия сублингвального нитроглицерина. При стенокардии нитроглицерин действует, как правило, быстро (через 2—3 минуты), в случаях кардиалгии он неэффективен или его действие наступает в более отдаленные сроки. В дифференциальной диагностике следует учитывать и возможность сочетания стенокардии и кардиалгий у больных пожилого и старческого возраста.

В диагностике стенокардии используются инструментальные методы исследования. Во время ангинозного приступа на ЭКГ могут регистрироваться смещение (вверх или вниз) интервала ST, инверсия зубца Т, увеличение амплитуды зубца R. Эти изменения могут определяться в течение нескольких часов. Используется и хольтеровское мониторирование ЭКГ. При обследовании больных с подозрением на ИБС применяется и проба с дозированной физической нагрузкой. Если имеется возможность и возникает вопрос об оперативном лечении (аортокоронарное шунтирование), после эпизода нестабильной стенокардии можно направлять больных на коронарографию. Тем не менее чрезмерное назначение диагностических исследований людям пожилого и старческого возраста нежелательно.

Лечение стенокардии. При лечении стабильной и нестабильной стенокардии необходимо учитывать их патогенез.

Общие рекомендации

1. Замедление развития атеросклеротичекого процесса (рекомендации по диете, образу жизни и противосклеротическая медикаментозная терапия).

2. Устранение провоцирующих приступы факторов (значительная, особенно изометрическая, мышечная нагрузка, эмоциональные стрессы, прием симпатомиметиков, снижение артериального давления, прекращение курения, умеренное снижение массы тела).

Медикаментозная терапия стабильной стенокардии. Основным лекарственным препаратом для купирования приступов стенокардии является нитроглицерин. При возникновении приступа больной должен прекратить физическую нагрузку и по возможности сесть. Спокойное, предпочтительно сидячее положение помогает уменьшить ортостатическую гипотонию, которая иногда наблюдается после приема нитроглицерина. Больной должен принимать его до устранения приступа, каждые 5 минут, но не более 3—6 таблеток в течение 15 минут. Профилактический прием антиангиналъных средств имеет цель увеличить работоспособность. Если приступы стенокардии редкие (I функциональный класс), профилактика может быть достигнута приемом сублингвального нитроглицерина за 5—10 минут до предполагаемого физического усилия. Для этого может быть использована пролонгированная форма нитратов. Ho их следует принимать за 30 минут до физической и эмоциональной нагрузок. Для профилактики более частых приступов используются нитраты и антагонисты кальция пролонгированного действия, бета-блокаторы, которые особенно показаны лицам с повышенным артериальным давлением, синусовой тахикардией, эк-страсистолией. Антагонисты кальция назначают с учетом величины артериального давления, темпа сердечных сокращений и инотропной функции миокарда. Верапамил не показан при брадикардии, кардиагенном шоке, синдроме слабости синусового узла, сердечной недостаточности, а также при повышенной чувствительности к препарату. Комбинация пролонгированных нитратов и бета-блока-торов обоснована синергизмом их действия. Рефлекторная тахикардия, вызываемая нитратами, предотвращается отрицательным хронотроиным действием бета-блокаторов. Больному со стенокардией горизонтального положения показаны сердечные гликозиды и мочегонные.

Медикаментозная терапия нестабильной стенокардии. Больной с нестабильной стенокардией должен быть госпитализирован в специализированное кардиологическое отделение, где обеспечивается постельный режим. Разрешается ходить только в туалет. Проводится седативная терапия. Обезболивание осуществляется сублингвальным нитроглицерином. При отсутствии эффекта рекомендуется внутривенное его введение. Назначают также морфин и другие наркотические анальгетики. Показаны ацетилсалициловая кислота и гепарин. Основой антиангинальной терапии являются нитраты пролонгированного действия. Вместе с нитратами назначают бета-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности (пропранолол). При плохой переносимости больными нитратов назначают бета-блокаторы. Если сократительная функция миокарда снижена, антагонисты кальция не показаны. Сочетание бета-блокаторов и дилтиазема может вызвать выраженную брадикардию и атриовентрикулярную блокаду. Больным без проявлений сердечной недостаточности гликозиды противопоказаны. При спонтанной стенокардии назначают верапамил, дилтиазем и нитраты; бета-блокаторы — противопоказаны. Постинфарктная стенокардия лечится бета-блока-торами, нитратами. В результате лечения нестабильной стенокардии безболевой период в течение 48 часов считается признаком стабилизации состояния больного.

Среди антагонистов кальция наиболее распространенным лекарственным средством при лечении данного заболевания был нифедипин. Ho, обладая коротким «залповым» действием, он активирует симпатико-адреналовую систему и может ухудшить течение ИБС (тахикардия; учащение приступов стенокардии, вплоть до инфаркта миокарда; повышение артериального давления). Поэтому нифедипин не рекомендуется для лечения стабильной и тем более нестабильной стенокардии. Вопрос о целесообразности применения пролонгированных форм лекарственных препаратов изучается.