Хроническая сердечная недостаточность — это состояние сердца, при котором нагрузка, приходящаяся на него, превышает возможность совершать адекватную работу, и сердце не способно перекачивать кровь со скоростью, необходимой для удовлетворения метаболических потребностей организма. Хроническая сердечная недостаточность — не болезнь, а синдром, при котором в результате нарушения функции сердца возникает ряд гемодинамических и нейрогуморальных адаптационных реакций. Хроническая сердечная недостаточность встречается примерно у 5—6% больных в возрасте 65—69 лет, а в возрасте 80 лет и старше частота ее увеличивается в 2—2,5 раза. Хроническая сердечная недостаточность является одной из основных причин возрастания смертности среди лиц пожилого возраста.
Этиология и патогенез. Хроническая сердечная недостаточность может быть левосердечной, правосердечной и тотальной. Причиной развития ее могут быть заболевания, сопровождающиеся нагрузкой желудочков сердца, сопротивлением (гипертоническая болезнь, вторичные гипертензии, легочные гипертензии, клапанный стеноз устья аорты и легочной артерии) и объемом (недостаточность аортального и митрального клапанов, незаращение артериального протока, дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородок) или поражением мышцы сердца, вызывающим количественный или качественный дефект кардиомиоцитов (постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз, кардиомиопатии, гемохроматоз, алкогольная болезнь сердца, «старческое сердце», амилоид оз).
В последние годы наряду с инотропной (сократительной) функцией сердца появилось понятие лузитропная функция (расслабление). Синонимы этих понятий — систолическая и диастолическая функции. При заболеваниях сердца их нарушение происходит неодновременно и в различной степени. При недостаточности митрального и аортального клапанов (нагрузка объемом) имеется преимущественное нарушение инотропной функции и возникает систолическая недостаточность. При гипертрофической кардиомиопатии, гипертензии, клапанном стенозе устья аорты и легочной артерии вследствие выраженной гипертрофии мышцы (гипертрофированная мышца хуже расслабляется) в основном страдает функция расслабления. У больных гипертонической болезнью при гипертрофии левого желудочка (II стадия) в начале нарушается лузитропная функция, а в последующем и инотропная (III стадия). При ИБС, после инфаркта миокарда, возникают очаги кардиосклероза и компенсаторная гипертрофия непораженных мышц. Такие морфологические изменения приводят к нарушению как систолической, так и диастолической функции левого желудочка. Особенно выражены эти нарушения при прогрессирующей дилатации желудочка (выпячивания рубцово-измененного миокарда) и гипертрофии непораженных мышц (ремоделирование желудочка). Несомненно, что ранее перечисленные заболевания могут быть причиной хронической сердечной недостаточности в любом возрасте, но у пожилых и старых людей (60—70 лет и старше) ее морфологическим субстратом могут быть и специфические возрастные изменения «нормального» стареющего сердца, что связано с нарушением лузитропной функции при нормальной его сократимости.
Основным субстратом стареющего сердца является накопление амилоида (обнаруживается в сердцах 40% умерших старше 65 лет) и липофуцина, в кардиомиоцитах, изменяющих их структуру и функцию. Увеличивающаяся в связи с этим ригидность мышцы вызывает в основном нарушение процесса расслабления. В изменениях сердца пожилых и старых людей играют роль и возрастные изменения (атеросклеротические) артериальной стенки (утолщение субэндотелиального слоя и медии, кальцификация), снижающие эластичность периферических артерий и увеличивающие общее периферическое сопротивление. В возникновении хронической сердечной недостаточности в пожилом возрасте несомненно играет роль хроническая ишемия миокарда и гипертоническая болезнь.
Правосердечная недостаточность может быть обусловлена утратой функции части миокарда после правожелудочкового инфаркта миокарда (постинфарктный кардиосклероз) и при правожелудочковой дилатационной кардиомиопатии (редкий вариант). При дефекте межиредсердной перегородки и большом сборе крови слева направо правожелудочковая недостаточность возникает в результате перегрузки объемом. Непосредственной причиной правосердечной недостаточности без недостаточности левого желудочка является легочная гипертензия (митральный стеноз, хронические обструктивные заболевания легких, повторные тромбоэмболии легочной артерии), но самой частой причиной правожелудочковой недостаточности является недостаточность левого желудочка, возникающая как следствие длительной перегрузки желудочка сопротивлением, объемом или непосредственным повреждением миокарда. Нарушение инотропной и лузитропной функции левого желудочка вызывает повышение давления в легочной артерии, что увеличивает нагрузку на правый желудочек. При снижении инотропной (и лузитропной) функции правого желудочка возникают застойные явления в большом круге кровообращения (отеки, гепатомегалия, асцит и т. д.).
В соответствии с законом Франка—Старлинга поступающая в камеры сердца кровь (закон применим и к предсердиям) растягивает их, а изгоняемый объем крови пропорционален этому растяжению. Такой механизм влияет на согласованную производительность левых и правых отделов сердца, регулирует ударный и минутный объемы и в конечном счете приток крови к сердцу и ее отток. При первичном поражении миокарда и перегрузке сердца объемом возникает в основном нарушение инотропной функции сердца, кровь из его желудочков выбрасывается лишь частично. Увеличивается конечно-диастолический объем и конечнодиастолическое давление. Последнее повышается не только за счет увеличения объема, но и за счет снижения растяжимости (увеличение ригидности из-за морфологических изменений). Сердцу для обеспечения соответствующего ударного объема в этих условиях необходимо увеличение конечно-диастолического объема за счет повышения давления наполнения. Это обеспечивается повышением легочно-капиллярного давления (или центрального венозного). Механизм Франка—Старлинга является главным источником компенсации сердца при его недостаточности. Вместе с тем механизм Франка—Старлинга, помогающий поддерживать ударный и минутный объемы, действует до определенного предела, т. е. ответная реакция — увеличение силы сердечного сокращения в ответ на растяжение происходит при удлинении мышечного волокна лишь до 151% от исходного уровня. В итоге независимо от этиологии заболевания снижаются резервные возможности сердца — увеличивается внутрижелудочковый объем крови, снижается сердечный выброс, ударный и минутный объемы. В ответ на это включаются механизмы нейроэндокринной активности: симпатическая нервная система, ренинангиотензинальдостероновая система, предсердный натрийуретический и антидиуретический гормоны. Одним из важных элементов в цепи патофизиологических процессов, обусловленных уменьшением минутного объема, является повышение активности симпатической нервной системы. Это происходит благодаря активации барорецепторов левого и правого предсердий (повышение в них давления из-за подъема конечно-диастолического давления в желудочках), аорты и синокаротидной зоны (снижение минутного объема, падение давления, активация барорецепторов). В свою очередь раздражение барорецепторов вызывает раздражение вазомоторного центра. Повышение активности симпатической нервной системы сопровождается увеличением норадреналина в плазме (в 3—5 раз), возникает вазоконстрикция артерий и вен. Сокращение артериол, повышая периферическое сопротивление, увеличивает постнагрузку, а сокращение вен способствует увеличению объема крови, притекающей к сердцу. Повышение тонуса симпатической нервной системы вызывает сужение почечных артерий, снижение перфузии почек и активацию ренинангиотензинальдостероновой системы, что способствует задержке натрия и воды. Секреция ренина регулируется величиной артериального давления, содержанием натрия, воды и симпатической нервной системой. Ренин превращает ангиотензиноген, образуемый в основном в печени, в ангиотензин I. Из ангиотензина I под действием ангиотензинпревращающего фермента возникает ангиотензин II, который является важным звеном ренинангиотензинальдостероновой системы. Он обладает мощным действием (в 50 раз активнее норадреналина), стимулирует освобождение норадреналина из пресинаптических нервных окончаний, усиливает синтез альдостерона и антидиуретического гормона. В результате стимуляции синтеза и высвобождения альдостерона из клеток коркового слоя надпочечников повышается реабсорбция натрия и воды в дистальной части канальцев и выделения кальция. Повышение внутриклеточной концентрации натрия, уменьшая податливость артериальной стенки, увеличивает артериальное сопротивление. Ангиотензин II является стимулятором образования и антидиуретического гормона (гипоталамус и задняя доля гипофиза), который увеличивает задержку натрия и воды, В результате задержки натрия и воды при сердечной недостаточности возникает гиперволемия, нарастают отеки. Предсердный натрийуретический гормон образуется в кардиомиоцитах предсердий (и меньше в желудочках). Синтез, накопление и высвобождение его происходит в основном вследствие растяжения стенок предсердий (повышение давления — активация рецепторов). Предсердный натрийуретический гормон является контррегуляторным фактором для рении ангиотензинальдостероновой системы. Он снижает функциональную активность, избирательно тормозя вазоконстрикторное действие ангиотензина II, действуя непосредственно на корковый слой надпочечников, снижая базальную и индуцированную ангиотензин II секрецию ренина и противодействуя натрийзадержива-ющему эффекту альдостерона на уровне почечных канальцев, тем самым вызывая диурез.
Таким образом, предсердный натрийуретический гормон является своего рода компенсаторным механизмом при хронической сердечной недостаточности, однако эффекты ренинангиотензинальдостероновой системы преобладают. Использованию предсердного натрийуретического гормона как натрийгидроуретика при сердечной недостаточности препятствует его очень короткий период полувыведения (около 3 мин). Существуют и механизмы обратной связи, регулирующие активность ренинангиотензинальдостероновой системы. Так, ангиотензин II может тормозить секрецию ренина по механизму отрицательной обратной связи, предсердного натрийуретического гормона, повышение тонуса блуждающего нерва и увеличение артериального давления. По механизму положительной обратной связи ангиотензин II может стимулировать образование ангиотензионогена. При отсутствии заболеваний сердца симпатическая нервная система, ренинангиотензинальдостероновая система, предсердный натрийуретический гормон являются элементами системы, регулирующей функцию органов и систем на физиологическом уровне. При хронической сердечной недостаточности повышение активности этой системы в определенной степени может быть также компенсаторной реакцией. Катехоламины оказывают положительное инотропное действие на миокард. Альдостерон, вызывая задержку натрия и воды, увеличивает приток крови к сердцу и способствует, благодаря механизму Франка-Старлинга, увеличению фракции изгнания. Ангиотензин II, повышая периферическое сосудистое сопротивление, перераспределяет кровоток в направлении жизненно важных органов (мозг, легкие, печень). Ho длительная активность симпатической нервной системы и ренинангиотензинальдостероновой системы при хронической сердечной недостаточности приводит к отрицательным последствиям: избыток катехоламинов повреждает кардиомиоциты, повышенное периферическое сопротивление увеличивает нагрузку на миокард, уменьшает сердечный выброс. Все это ведет к ограничению функциональных возможностей миокарда и способствует созданию «порочного круга» при хронической сердечной недостаточности.
Клиническая картина. Основными клиническими признаками хронической сердечной недостаточности являются одышка, слабость и утомляемость, кардиомегалия, застойные явления, тахикардия.
Одышка считается ведущим синдромом. В начальных стадиях она появляется лишь при значительном физическом усилии (одышка напряжения). Больной начинает осознавать, что некоторые физические действия (подъем по лестнице, в гору, бег), ранее не сопровождавшиеся затруднением дыхания, вызывают ощущение недостатка воздуха. По мере прогрессирования гемодинамических нарушений одышка возникает при незначительной физической нагрузке (ходьба по ровному месту, разговор, утренний туалет) и ощущается даже в покое (одышка покоя). Способность больного переносить физические нагрузки в прошлом и в настоящее время позволяет оценить функцию сердца в динамике. Следующим видом нарушения дыхания сердечного происхождения является ортопноэ — одышка в положении лежа (декубитальная одышка). Больные, страдающие декубитальной одышкой, лежат или спят, приподняв верхнюю часть туловища (вынуждены подкладывать под голову несколько подушек) и в конечном счете не могут лежать, проводя дни и ночи сидя или стоя.
Одышка при физическом напряжении и ортопноэ имеют в общих чертах один и тот же генез — застой крови в легочном круге кровообращения (повышение давления в легочных венах и капиллярах, транссудация, интерстициальный отек, увеличение «жесткости» легочной ткани — снижение жизненной емкости легких), но при ортопноэ увеличению застоя способствует перемещение крови из нижних конечностей и брюшной полости в грудную клетку (к правому желудочку) и неспособность левого желудочка справиться с этим дополнительным объемом. В связи с этим снижение сократимости правого желудочка у больных с длительно существующей левожелудочковой недостаточностью может уменьшить одышку в положении лежа.
Слабость и утомляемость — неспецифические синдромы часто встречаются при выраженной хронической недостаточности. Они обусловлены неадекватной перфузией скелетных мышц вследствие низкого сердечного выброса и сопутствующего повышения периферического сопротивления. При тяжелой сердечной недостаточности вследствие гипоксии мозга снижается память, портится настроение, появляется бессонница. Плохой аппетит, чувство тяжести в верхней половине живота часто беспокоят больных.
Данные физикального обследования. При тяжелой сердечной недостаточности вследствие системной вазоконстрикции и снижения перфузии появляется цианоз губ, кожных покровов, ногтей, похолодание кожи. Наблюдается тахикардия. Вследствие снижения систолического (снижение сердечного выброса) и повышения диастолического артериального давления (системная вазоконстрикция) падает пульсовое давление.
Кардиомегалия является признаком гипертрофии и дилатации желудочков сердца. Она выявляется при пальпации (и осмотре) прекардиальных пульсаций. При левосердечной недостаточности левожелудочковый толчок смещается влево от срединноключичной линии и вниз (VI—VII межреберье), увеличивается его площадь. При правосердечной недостаточности в III-IV межреберье слева от грудины и под левой реберной дугой ближе к мечевидному отростку пальпируется правожелудочковый толчок. Кардиомегалия определяется и при перкуссии сердца. Набухшие шейные вены являются признаком как правожелудочковой, так и тотальной сердечной недостаточности. Третий и четвертый тоны сердца (лево- и правосердечные) являются надежными признаками кардиомегалии и сердечной недостаточности и указывают на усиление функции предсердий из-за повышения конечнодиастолического давления в желудочке.
Высокоспецифическими клиническими признаками хронической сердечной недостаточности являются застойные явления: левосердечная недостаточность характеризуется хрипами в легких, правосердечная — периферическими отеками, асцитом, гепатомегалией, набухшими шейными венами. Следует иметь в виду, что при выраженной гипертрофии левого желудочка (гипертрофическая карди-омиопатия, гипертоническая болезнь III стадии, клапанный стеноз устья аорты) признаки хронической сердечной недостаточности (одышка, слабость, признаки застоя) могут быть обусловлены в основном диастолической, а не систолической их дисфункцией.
Клиническая классификация хронической сердечной недостаточности. В соответствии с современными взглядами хроническая сердечная недостаточность может быть левосердечной, правосердечной и лево- и правосердечной (тотальной). Это подразделение является весьма условным, так как обычно имеется лишь преобладание дисфункции левых или правых отделов сердца. Эти представления о хронической сердечной недостаточности были отражены в классификации Н.Д. Стражеско, В.X. Василенко и Г.Ф. Ланга, утвержденной XII Всесоюзным съездом терапевтов. Несмотря на то что классификация принята в 1935 г., она отвечает современным представлениям о хронической сердечной недостаточности.
Классификация хронической сердечной недостаточности Н.Д. Строжеско, В.X. Василенко, Г.Ф. Ланг.
I стадия (латентная). Признаки сердечной недостаточности (одышка, утомляемость отсутствуют в покое и появляются лишь при значительной физической нагрузке).
II стадия (период А). Одышка, утомляемость, сердцебиение имеют место при незначительной физической нагрузке или даже в покое. Застойные явления выражены преимущественно в малом или большом круге кровообращения. Под влиянием лечения происходит отчетливая положительная динамика.
II стадия (период Б). Имеется лево- и правосердечная недостаточность. Одышка, слабость, тахикардия беспокоят в покое. Имеются застойные явления в малом (хрипы в легких) и большом круге кровообращения (периферические отеки, асцит, гепатомегалия). Лечение вызывает улучшение общего состояния, уменьшение признаков застоя.
III стадия (терминальная). Тотальная сердечная недостаточность. Нарушение внутренних органов. Нередко кахексия. Лечение мало эффективно (рефрактерная сердечная недостаточность).
Инструментальная диагностика. Клиническая диагностика хронической сердечной недостаточности должна завершаться инструментальными исследованиями, позволяющими уточнить ее причину и оценить функциональные возможности сердца. Для этой цели используют эхокардиографию, рентгенологическое исследование, электрокардиографию.
Эхокардиография является ведущим неинвазивным методом диагностики заболеваний сердца и оценки его функциональных возможностей. ЭхоКГ позволяет определить толщину стенок желудочков и перегородки, выявить очаги постинфарктного кардиосклероза, дефекты перегородок и клапанов, регургитацию, скорость кровотока, конечный диастолический и систолический объемы, сердечный индекс, оценить лузитропную функцию миокарда, определить фракцию выброса — самый точный неинвазивный показатель функции левого желудочка.
Рентгенологическое исследование. Рентгенограмма, снятая в передне-задней проекции (реже в косых проекциях), является ценным методом обследования. Она дает информацию о величине сердца, конфигурации (митральная, аортальная), особенностях кровотока в легочном круге кровообращения (артериальная или венозная гипертензия, отек легких). Кардиомегалия является признаком поражения мышцы сердца—миокардит, дилатационная кардиомиопатия, постинфарктный кардиосклероз; нагрузки сопротивлением или объемом или перикардиального выпота. Размеры сердца определяются по величине кардиоторакального индекса (индекс более 50% — признак кардиомегалии) или длины поперечника сердца: для мужчин поперечник более 15,5 см, для женщин — более 14,5 см является признаком кардиомегалии. Кардиомегалия при митральной или аортальной конфигурации сердца характерна для соответствующих пороков. Вместе с тем хроническая сердечная недостаточность может наблюдаться при незначительно выраженном увеличении камер сердца.
Электрокардиография. Отсутствие изменений на ЭКГ практически исключает наличие хронической сердечной недостаточности. ЭКГ не позволяет установить причину хронической сердечной недостаточности. Вместе с тем ЭКГ может дать информацию об особенностях поражения сердца: гипертрофия камер, признаки перенесенного инфаркта миокарда (комплексы QS, глубокие зубцы Q), нарушения ритма и проводимости.
Дифференциальная диагностика. Следует учитывать тот факт, что одышка, усталость и даже отеки нередко встречаются у пожилых людей и не всегда служат основанием для диагностики сердечной недостаточности. Отеки лодыжек (обычно односторонние) могут быть связаны и с варикозным расширением вен. Весьма сходны проявления хронической сердечной и хронической дыхательной недостаточности. В связи с этим диагностика должна базироваться на данных анамнеза и очевидных клинических и инструментальных признаках заболевания сердца (гипертензия, инфаркт миокарда, пороки и т. д.) или легких (бронхиальная астма, бронхит, эмфизема, бронхоэктатическая болезнь и т. д.). В анамнезе больных с хронической дыхательной недостаточностью многолетний кашель, бронхиальная астма, эпизоды обострения воспалительного процесса в легких. Одышка при этом нарастает постепенно. В легких выслушиваются сухие (свистящие и басовые) и влажные хрипы. Имеются признаки эмфихемы легких, гипертрофии правого желудочка. Следует иметь в виду, что может быть и сочетание заболевания сердца и легких и одновременное наличие хронической сердечной и легочной недостаточности.
Немедикаментозное лечение. Немедикаментозное лечение должно быть направлено на уменьшение симптомов хронической сердечной недостаточности и повышение качества жизни больных. Эта цель достигается коррекцией образа жизни, физической активности и питания. В начальных стадиях не следует строго ограничивать физическую активность и даже допустимы физические тренировки. Во II «Б» и III стадии физическая активность должна быть минимальной. Необходимо запретить курение и алкоголь. Для поддержания общего состояния и предупреждения атрофии мышц рекомендуется диета с достаточным количеством калорий, белка, калия и витаминов. Пищу следует принимать часто (5- 6 раз) и понемногу. Потребление соли следует ограничить. Мера ограничения зависит от выраженности сердечной недостаточности, В I и II «А» стадии рекомендуется диета, содержащая 5—6 г соли (стол № 10). Во II «Б» и III стадии следует исключить «подсаливание» пищи в расчете на наличие соли в количестве 2—3 г в продуктах питания (стол № 10 «а»). Больным с относительной гипонатриемией следует ограничить прием жидкости (до 1000—1200 мл в сутки).
Mедикаментозное лечение. Рациональное лечение хронической сердечной недостаточности определяется характером вызывающего ее заболевания и основными патофизиологическими механизмами. Фармакотерапия должна проводиться в направлении улучшения инотропной функции сердца (сердечные гликозиды, добутамин, допамин), уменьшения натрия и воды (диуретики), воздействие на пред- и постнагрузку (периферические вазодилататоры, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) и подавление активности ренинангиотензинальдостероновой системы.
Фармакологический эффект сердечных гликозидов при хронической сердечной недостаточности объясняется их прямым влиянием на миокард и внекардиальным действием. Непосредственное влияние сердечных гликозидов на миокард сопровождается усилением сократимости. Внекардиальное действие в основном обусловлено стимуляцией блуждающего нерва (вагусный эффект) и проявляется в замедлении темпа сердечных сокращений (снижение автоматизма синусового узла) и замедление атриовентрикулярной проводимости. Внекардиальное действие сердечных гликозидов на почки (увеличение экскреции натрия и воды) связано с улучшением почечного кровотока.
При лечении сердечными гликозидами следует учитывать фармакокинетические параметры препарата (всасывание, элиминацию, распределение в тканях) (таблица 21). Так, дигитоксин всасывается в кишечнике полностью, несколько хуже всасывается дигоксин и совсем плохо изоланид.
Всасываемость дигоксина замедляется при приеме после еды. Догиксин связывается белками плазмы на 25%, дигитоксин более чем на 90%, а строфантин вообще не связывается. Коэффициент элиминации (количество метаболизированного и выведенного за сутки препарата) самый низкий у дигитоксина, поэтому он обладает самым продолжительным действием. Действие строфантина продолжается 2—3 дня. Наиболее короткой продолжительностью действия обладает коргликон (4—6 часов). Элиминация дигоксина, изоланида, строфантина осуществляется почками. Дигитоксин метаболизируется печенью. В связи с этим при почечной недостаточности предпочтение следует отдавать дигоксину. Диуретики (фуросемид, гипотиазид, урегит) на почечную экскрецию сердечных гликозидов не действуют. Альдактон подавляет выделение дигоксина, может вызвать его кумулляцию. Гипокалиемия, обусловленная приемом мочегонных средств, способствует накоплению гликозидов в миокарде. Концентрация сердечных гликозидов увеличивается при одновременном приеме хинидина, верапамила, аспирина, индометацина, ибупрофена, нифедипина, амиодарона. Предсердно-желудочковая блокада, вызванная сердечными гликозидами, усугубляется верапамилом и адренобетаблокаторами. Фенобарбитал ускоряет метаболизм дигитоксина. Показанием для назначения гликозидов является левосердечная и тотальная сердечная недостаточность (постинфарктный кардиосклероз, дилатационная кардиомиопатия, недостаточность митрального и аортального клапана, гипертензия с наличием сердечной недостаточности). Сердечные гликозиды назначаются больным с хронической сердечной недостаточностью с синусовым ритмом. Несомненно, они показаны больным с мерцательной аритмией, а при тахиаритмической ее форме сердечные гликозиды являются препаратами первого выбора (вагусный эффект). В этих случаях предпочтение следует отдавать дигоксину и изоланиду, имеющим более отчетливое брадикардическое действие, а не строфантину, обладающему более выраженным инотропным эффектом. Сердечные гликозиды рекомендуется осторожно применять при гипертрофической кардиомиопатии, хроническом легочном сердце, митральном стенозе. При гипертрофической кардиомиопатии страдает не инотронная, а лузитропная функция миокарда, поэтому повышение тонуса гипертрофированной мышцы может увеличивать обструкцию пути оттока левого желудочка и усиливать сердечную недостаточность. У больных с хроническим легочным сердцем под влиянием сердечных гликозидов увеличиваются ударный объем правого желудочка, кровенаполнение легких и нарастает легочная гипертензия. В связи с этим состояние больных может ухудшиться. Подобный эффект сердечных гликозидов может оказать отрицательное действие и при митральном стенозе. Осторожность следует соблюдать и при назначении их больным с клапанным стенозом устья аорты. Больным гипертонической болезнью сердечные гликозиды следует назначать лишь при наличии признаков хронической сердечной недостаточности (одышка, отеки, периферическая гипоперфизия) и дилатации левого желудочка. Обязательным условием лечения сердечными гликозидами хронической сердечной недостаточности является снижение артериального давления. Тактика лечения сердечными гликозидами должна быть строго индивидуальной. Существуют два периода в подборе дозы — насыщающий и поддерживающий. Насыщающая доза предназначена для компенсации сердечной деятельности, поддерживающая — для поддерживания достигнутого результата. По темпу подбора дозы различают быстрый, средний и медленный темп.
При среднем темпе доза подбирается в течение 2—3 дней, при медленном — около недели. В условиях поликлиники лечение дигоксином и изоланидом можно осуществлять без назначения насыщающих доз. При использовании этих препаратов в поддерживающей дозе в течение недели достигается такая же концентрация их в крови, как и после приема насыщающей дозы в течение 2 дней. При лечении диттоксином необходимо предварительное насыщение, так как при назначении поддерживающей дозы оптимальная концентрация в крови достигается лишь после 3—4-недельного приема. При выраженной сердечной недостаточности (II—III стадии) лечение следует начинать с внутривенного введения гликозидов, а в последующем переходить на пероральный прием. При назначении сердечных гликозидов следует учитывать возраст больного, массу тела, состояние печени и почек, взаимодействие с другими препаратами. С возрастом экскреция дигоксина, изоланида, строфантина снижается, поэтому пожилым людям их следует назначать в меньших дозах (1/2—1/3 часть). Дигитоксин у лиц с почечной недостаточностью выводится удовлетворительно, но в связи с тем, что часть препарата превращается в дигоксин, его доза должна быть также снижена. При лечении сердечными гликозидами следует учитывать возможность гликозидной интоксикации. Вероятность ее увеличивается при гипокалиемии, вызванной диуретическими средствами (тошнота, рвота, снижение аппетита, нарушение сердечного ритма, атриовентрикулярной блокады). Следует иметь в виду, что для предупреждения интоксикации сердечными гликозидами необязательно вводить максимальную дозу, так как даже небольшие дозы препарата могут быть эффективными.
Допутамин — синтетический катехоламин, действующий на а, в1, в2 рецепторы. Обладает мощным положительным инотропным и незначительным хронотропным действием, снижает общее периферическое сопротивление.
Допамин (дофамин) является естественным предшественником норадреналина, стимулирует в1-рецепторы миокарда. Добутамин и допамин используются для лечения хронической сердечной недостаточности короткими курсами из-за быстрого развития толерантности к ним.
Амриноп и милринон обладают отчетливым положительным инотропным и вазодилатирующим действием, но оказывают и выраженный побочный эффект (особенно амринон) — желудочковые аритмии, тромбоцитопения, гастроинтестинальные расстройства, поражение печени. После их отмены наблюдается ухудшение функции левого желудочка. Поэтому они не нашли широкого применения во врачебной практике.
Диуретические средства. Диуретики являются эффективными средствами лечения хронической сердечной недостаточности. Увеличение диуреза сопровождается уменьшением объема циркулирующей плазмы, снижением наполнения желудочков, переходом жидкости из тканей в кровяное русло.
Различают тиазидовые (дихлортазид, оксодолин), петлевые (фуросемид, бефенокс, этакриновая кислота) и калийсберегающие (алъдактон, триамтерен, амилорид) диуретики. Тиазидовые и петлевые диуретики объединяют еще одним общим названием — салуретики. Эти диуретики способны вызывать гипокалиемию и алкалоз. Калийсберегающие препараты увеличивают выделение ионов натрия, но при этом уменьшается выделение ионов калия. Лечение салуретиками проводится на фоне диеты, богатой солями калия, или внутривенном введении панангина, раствора калия хлорида. Для предупреждения гипокалиемии рекомендуется одновременное назначение салуретиков и калийсберегающих диуретиков. Тиазидовые и петлевые диуретики обладают по сравнению с калийсберегающими более сильным диуретическим эффектом. При длительном приеме калийсберегающих диуретиков возможны побочные явления, связанные с гиперкалиемией, особенно у больных с почечной недостаточностью (пожилые люди!). Выбор диуретика, способ введения, доза и периодичность приема определяются индивидуально с учетом стадии хронической сердечной недостаточности.
Больным с I стадией хронической сердечной недостаточности лечение диуретиками необязательно, достаточно ограничить потребление натрия. В крайнем случае можно использовать небольшие дозы тиазидовых препаратов. Мощные петлевые диуретики показаны при II и III стадии. При этом следует стремиться использовать минимально эффективные дозы. Слишком активное лечение большими дозами салуретиков может привести к уменьшению внутрисосудистого объема крови, активации ренинангиотенцинальдостероновой системы и вторичному альдостеоронизму. При приеме салуретиков внутрь у больных со П«Б» и III стадии может возникнуть рефрактерность к их действию из-за замедления их абсорбции в кишечнике. В этих случаях следует перейти на внутривенное введение препарата. Необходимо учитывать и следующее обстоятельство, у лиц пожилого возраста в связи с возможностью нарушения функции почек может ухудшиться фармакокинетика тиазидовых диуретиков. В этих случаях диуретический эффект может быть достигнут применением больших доз фуросемида или урегита. Калийсберегающие диуретики, обладая слабым мочегонным действием, в сочетании с петлевыми могут оказывать выраженный мочегонный эффект.
Периферические вазодилататоры. В результате взаимодействия многих нейроэндокринных механизмов у больных хронической сердечной недостаточностью повышается общее периферическое сопротивление (постнагрузка) и увеличивается нагрузка объемом (преднагрузка). Периферические (прямые) вазодилататоры, расслабляя гладкую мускулатуру сосудов, оказывают влияние на эти гемодинамические параметры. Различают артериальные, венозные и артерио-венозные вазодилататоры. Преимущественно артериальные вазодилататоры снижают общее периферическое сопротивление и, способствуя выбросу крови левым желудочком, увеличивают ударный объем и фракцию выброса. Преимущественно венозные вазодилататоры, увеличивая емкость периферических вен, уменьшают приток крови к правому желудочку, снижают легочно-капиллярное давление и наполнение левого желудочка. Артериальным вазодилататором является гидралазин. Нитраты (препараты нитроглицерина и изосорбита динитрата) действуют преимущественно на венозное русло (венулы) и в меньшей степени на артериальные отделы периферического кровообращения (артериолы и артерии). При преобладании признаков увеличения преднагрузки (левожелудочковая недостаточность — застой в легких) применяют нитраты (предпочтительнее изосорбид динитрат) и малсидомин. Изосорбид динитрат назначают в дозе 10—20 мг 3—4 раза в день. В случае наличия признаков повышения постнагрузки (повышение периферического сопротивления — общая слабость, снижение диуреза, холодная бледная кожа, назначают гидралазин (25—50 мг 4 раза в день). Ho обычно у больных хронической сердечной недостаточностью увеличивается как пред-, так и постнагрузка, поэтому можно одновременно назначать гидралазин и нитраты. Сочетание этих препаратов позволило увеличить продолжительность жизни больных и снизить их смертность. Артериально-венозный вазодилататор нитропруссид натрия действует непродолжительное время и для лечения хронической сердечной недостаточности обычно не применяется. В качестве артериального вазодилататора при лечении хронической сердечной недостаточности использовался и антагонист кальция первого поколения нифедипин. Однако в связи с возможностью активации симпатической нервной системы и ренин-ангиотензиновой системы, приводящим к гемодинамическим нарушениям его при хронической сердечной недостаточности применять не рекомендуется.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента препятствуют превращению ангиотензина I и ангиотензина II. Снижение концентрации в крови ангиотензина II под влиянием ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов, уменьшает общее периферическое сопротивление, способствует уменьшению секреции альдостерона, увеличивается выделение натрия и воды, снижается легочнокапиллярное давление и конечнодиастолическое давление в левом желудочке.
Kaптоприл — первый синтетический ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. Продолжительность его действия 6—8 час, поэтому его назначают 3 раза в день (разовая доза 12,5—25 50 мг). Эналаприл (ранитек) обладает пролонгированным действием, назначается в дозе 2,5—5 мг один раз в сутки (реже 10 мг в два приема, иногда 40 мг в сутки). Периндоприл (престариум) ингибитор продолжительного действия. Его максимальный эффект наступает через 12 ч и продолжается до 24 ч. Назначается в начальных дозах 2 мг, затем с интервалом в несколько недель 4 мг 1 раз в сутки.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента показаны больным всех возрастов и с любой стадией недостаточности кровообращения. Они увеличивают продолжительность жизни и физическую работоспособность. Диуретики и сердечные гликозиды можно использовать вместе с ингибиторами. Побочными эффектами является гипотония (менее выраженная у периндоприла). При их назначении необходимо учитывать состояние функции почек. При наличии противопоказаний к применению ингибиторов ангиотензинпревращающий фермент или их непереносимости альтернативной может быть комбинация нитратов с гидролазином. В лечении применяется и блокатор рецепторов ингиотензина II (лозартан, козаар). Он лишен такого побочного действия, как кашель, Андрено-бетаблокаторы можно применять осторожно при хронической сердечной недостаточности I и II А стадии (брадикардия — удлинение диастолы, включение механизма Франка—Старлинга).
Если хроническая сердечная недостаточность обусловлена в основном нарушением лузитропной функции левого желудочка (гипертрофическая кардиомиопатия, гипертоническая болезнь) сердечные гликозиды и другие инотропные средства малоэффективны. В этим случаях используются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. He следует стремиться вызвать регрессию гипертрофии миокарда с помощью антагонистов кальция и p-адреноблокаторов при уже возникшей сердечной недостаточности.
Лечение молодых и старых пациентов с хронической сердечной недостаточностью в принципе не отличается. Ho при лечении пожилых и старых больных следует помнить о возможном изменении фармакокинетики и фармакодинамики лекарств. Поэтому необходим тщательный контроль за лечением. Выбор лекарства должен определяться их побочным действием, взаимодействием и возможным влиянием на сопутствующие заболевания центральной нервной системы, а также глаукому, аденому предстательной железы и т. д.).
Профилактика и прогноз. Основными причинами хронической сердечной недостаточности в пожилом возрасте является постинфарктный кардиосклероз и гипертоническая болезнь. Реже она вызывается другими заболеваниями. Вероятность возникновения хронической сердечной недостаточности после инфаркта миокарда непосредственно связана с его размером. Поэтому ограничение величины инфаркта в остром периоде является важным компонентом уменьшения степени дисфункции и ремоделирования левого желудочка. Всем больным, перенесшим инфаркт миокарда, и имеющим клинические и эхокардиографические (фракция выброса менее 40%) признаки сердечной недостаточности в целях лечения и предупреждения прогрессирования показано длительное назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Длительное, систематическое лечение гипертонической болезни является самым эффективным способом предупреждения гипертрофии левого желудочка и развития хронической сердечной недостаточности. В целях предупреждения возникновения и прогрессирования хронической сердечной недостаточности у пожилых больных возможна хирургическая коррекция пороков сердца и операция аорто-коронарного шунтирования или транслюминальная ангиопластика. Факторами, провоцирующими прогрессирование хронической сердечной недостаточности, могут быть прекращение или неадекватное лечение инфекций (пневмонии, ОРЗ), эмболии легочной артерии, сопутствующие заболевания, чрезмерное употребление соли и жидкости.
20.03.2018