Мерцание предсердий (fibrillatio atriorum)

20.03.2018
Мерцание (фибрилляция) предсердий — очень частая (более 350 в 1 минуту) хаотическая, полностью дезорганизованная электрическая и механическая активность предсердных миокардиальных волокон. Большая часть этих импульсов «гасится» в атриовентрикулярном узле, но часть их доходит до желудочков, вызывая неритмичное, беспорядочное сокращение.

Мерцательная аритмия — это одна из наиболее частых наджелудочковых аритмий. Она встречается в 10 раз чаще чем пароксизмальная тахикардия и в 20 раз чаще, чем трепетание предсердий.

У лиц старше 60 лет наиболее частым этиологическим фактором развития мерцания предсердий является ИБС, в частности атеросклеротический кардиосклероз, а также заболевания, сопровождающиеся поражением миокарда предсердий. Провоцировать данную аритмию могут физические и эмоциональные напряжения, различные интоксикации, в том числе и медикаментозные (сердечные гликозиды). Способствуют этому гипокалиемия, гипоксия, гиперкатехоламинемия.

Мерцательная аритмия — это понятие клиническое. Выделяют пароксизмальную (внезапные приступы с частотой желудочковых сокращений более 100 в минуту); преходящую (транзиторную), спонтанно проходящую в течение нескольких часов, дней и недель; и постоянную (хроническую). Co временем пароксизмальная и транзиторная мерцательная аритмия в различные сроки переходит в постоянную. Считается пароксизмальная мерцательная аритмия рефракторной, если она не купируется до 14 дней и затяжной при отсутствии эффекта от 15 до 30 дней.

У лиц старше 60 лет частота и «спектр» субъективных клинических и гемодинамических нарушений и различных осложнений при пароксизмальной мерцательной аритмии и при пароксизмальных тахикардиях идентичны. Характерными являются жалобы на сердцебиение, перебои в сердце, слабость. У больных с ИБС могут наблюдаться ангинозные боли, при высоком темпе желудочков усиливаются признаки застойной сердечной недостаточности, могут быть эпизоды острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких).

Лечение. Терапия больных старших возрастных групп с мерцанием предсердий зависит от ее формы, темпа сердечных сокращений, клинического состояния больных, наличия и выраженности органического заболевания сердца и сердечной недостаточности.

При пароксизмальной форме мерцания предсердий программа-максимум предусматривает восстановление синусового ритма и его стабилизацию.

При пароксизмальной форме мерцания предсердий и тяжелом нестабильном состоянии больного с выраженными нарушениями гемодинамики может быть оправдана срочная электрическая кардиоверсия. При предшествующем приеме сердечных гликозидов предпочтение следует отдать эндокардиальной электростимуляции правого предсердия.

При пароксизмальной мерцательной аритмии с выраженными, умеренными и незначительными клиническими и гемодинамическими нарушениями для уменьшения риска развития осложнений медикаментозное лечение проводится в два этапа. Вначале урежают темп сердечной деятельности и затем в плановом порядке решают вопрос о целесообразности восстановления синусового ритма.

Для быстрого и надежного замедления темпа сердечных сокращений применяются инфузии следующих антиаритмических альтернативных средств: верапамил, дигоксин, обзидан, кордарон, аймалин, дизопирамид, этацизин.

После внутривенного введения одного из указанных антиаритмических препаратов у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией и выраженными клиническими и гемодинамическими нарушениями для «доведения» ее до эусистолического варианта переходят на их пероральное назначение. Последнее можно использовать с самого начала лечения тахиаритмии, без предварительного введения препарата в вену, как и у больных с умеренными клиническими проявлениями тахисистолии.

Если пароксизмальная мерцательная аритмия под влиянием антиаритмической терапии переведена в эусистолическую с темпом сердечных сокращений 60—80 в 1 минуту и за это время не восстановился синусовый ритм, терапию следует продолжить с целью купирования мерцательной аритмии.

В плановом порядке после калий-магниевого насыщения в виде глюкоза-инсулин-калиевой смеси назначают хинидин. Накануне дают пробную дозу 0,1. Хинидин назначают через 2—2,5 часа 4—6 раз в день с постепенным увеличением дозы до 2,0-2,4 суток.

При отсутствии эффекта средствами выбора могут быть: новокаинамид, верапамил, кордарон.

Если монотерапия в ближайшие 2—3 суток успеха не принесла, назначают комбинацию антиаритмических средств:

— кордарон + этацизин;

— кордарон + кинилентин;

— кордарон + верапамил.

При затяжной форме мерцательной аритмии эффективны: кордарон + кинилентин; кордарон + верапамил и кордарон + этацизин.

При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения решается вопрос об электрической кардиоверсии для купирования приступа.

У больных с тяжелыми и частыми приступами мерцательной пароксизмальной аритмии и отсутствии эффекта от медикаментозного лечения проводят хирургическое лечение абляция АВ-соединения с одновременной имплантацией электрокардиостимулятора.

После восстановления синусового ритма следует проводить противорецидивную терапию в течение 1—1,5 лет, особенно в первые недели. Препаратами выбора могут быть:

— кордарон, после «насыщающей дозы» 0,2 3 раза в день в течение недели, затем 0,2 2 раза в день, также в течение недели, затем переходят на поддерживающую дозу 0,2 1 раз в день с перерывом на 2 дня в неделю. Возможен прием препарата месяцами;

— хинидина сульфат. Период насыщения 6 дней в дозе по 0,1 через 1,5 часа 5—6 раз, поддерживающая доза 0,3—0,4.

Для предупреждения рецидивов мерцания предсердий могут быть использованы у лиц старше 60 также следующие препараты: пропранолол, этацизин, верапамил, дилтиазема гидрохлорид, препараты дигиталиса, аймалин, этмозин, аллапинин.

При постоянной форме мерцательной аритмии в лечении возможны два варианта:

— попытка восстановить синусовый ритм;

— перевести тахисистолическую форму мерцания предсердий в нормосистолическую.

Показания к устранению постоянной формы мерцательной аритмии у лиц старше 60 лет:

— диаметр левого предсердия по данным эхокардиографии менее 4,5 см;

— давность мерцательной аритмии не более 6—12 месяцев;

— отсутствие кардиомегалии;

— хроническая сердечная недостаточность не более НПA;

— тахисистолическая форма мерцательной аритмии;

— отсутствие тромбоэмболических осложнений в анамнезе;

— мерцательная аритмия после излечения острого миокардита и териотоксикоза;

— возраст не старше 75 лет.

Стойкую форму мерцательной аритмии можно устранять двумя методами: электрической кардиоверсией, которая эффективна в 90—95% случаев, препаратами хинидина.

У лиц старше 60 лет при отсутствии реакции на пробную дозу хинидина, назначенную накануне, первый день дают препарат в дозе 0,2 через 2 часа 3 раза после еды. Если нет эффекта, на 2-е сутки хинидин дают по 0,2 через 2 часа 4 раза в день, а на 3-е и 4-е сутки — соответственно по 0,2 5 и 6 раз в день. При отсутствии эффекта хинидина в суточной дозе 1,6—1,8 на протяжении 2—3 дней препарат отменяют. Дальнейшее увеличение дозы сопряжено с развитием побочных реакций и осложнений, сопоставимых с осложнениями от самой мерцательной аритмии. Далее решается вопрос об электрической кардиоверсии.

Альтернативные варианты «чистой» (Per-se) хинидинотерапии. Для уменьшения побочных эффектов от хинидина предложены различные его комбинации с другими антиаритмическими средствами:

— хинидин 0,15 6 раз в день + изоптин 240 мг/сут в 3—4 приема;

— вначале в течение 2 дней дается обзидан каждые 6 часов для урежения темпа сердечных сокращений на 10—30%. Затем добавляют хинидин по 0,15 4 раза в день. Лечение продолжают 4—6 дней;

— хинидин 1,6 г/сут + кордарон 600 мг/сут.

При лечении больных преклонного возраста с мерцательной аритмией в каждом конкретном случае необходимо взвесить и соотнести показания и преимущества восстановления синусового ритма с реальностью его длительного сохранения. Следует учесть, что вероятность развития у них побочных реакций и осложнений на медикаменты (в частности на хинидин) при этом может превышать вероятность купирования самой мерцательной аритмии и восстановления и стойкого поддержания синусового ритма.

Больным с постоянной формой мерцательной аритмии (которым не показано устранение аритмии или оно не удалось) проводится лечение, направленное на урежение темпа сокращения желудочков сердечными гликозидами.

При постоянной форме мерцания предсердий с редким темпом желудочковых сокращений, феномене Фредерика с выраженной прогрессирующей сердечной недостаточностью или наличием эпизодов синкопе показана имплантация искусственного водителя ритма.