Нарушения функции проводимости сердца

20.03.2018
Нарушения функции проводимости сердца могут быть локализованы на различных уровнях. Это вызывает различный характер изменений ЭКГ. Блокады сердца у лиц старше 60 лет встречаются чаще.

Синоаурикулярная блокада. Синоаурикулярная блокада I степени проявляется замедлением образования импульсов в синусовом узле или замедлением проведения их к предсердиям. Она может быть установлена при электрофизиологическом исследовании.

Синоаурикулярная блокада II степени:

а) блокада I типа характеризуется:

— прогрессирующим укорочением интервалов P-P, за которым следует длительная пауза P-P во время синоаурикулярной блокады (период Самойлова-Венкебаха);

— максимальное расстояние P-P — во время паузы в момент выпадения сокращения сердца;

— это расстояние не равно двум нормальным интервалам P-P и меньше их по продолжительности;

— первый после паузы интервал P-P более продолжительный, чем последний интервал P-P перед паузой.

б) блокада II типа характеризуется:

— периодическим нарушением проведения импульса из синусового узла к предсердиям. Это приводит к выпадению возбуждения и сокращения предсердий и желудочков. На ЭКГ при этом отсутствуют зубец Р, комплекс QRS и зубец Т;

— синоаурикулярная блокада может возникать регулярно после 3, 4 или 5 сокращений. Могут выпадать одно, два или три сокращения. В этих случаях длительность паузы кратна одному нормальному сокращению. Следующий после паузы комплекс не обязательно должен быть синусового происхождения. Могут возникнуть выскакивающие сокращения или эктопический ритм.

Синоаурикулярная блокада III степени (полная синоаурикулярная блокада).

При данной патологии отсутствует возбуждение предсердий и желудочков из синусового узла, возникает асистолия. На ЭКГ видна изолиния до тех пор, пока не начнет функционировать автоматический центр II или III порядка. При этом на ЭКГ определяется картина эктопического ритма. Эта блокада может быть преходящей или постоянной. Она может сопровождаться приступами синкопе или Морганьи—Эдемса—Стокса.

Внутрипредсердная блокада. Это нарушение проведения возбуждения по предсердным проводящим путям. Она может быть неполной и полной. При неполной внутрипредсердной блокаде наблюдается уширение зубца P на ЭКГ до 0,12 с или больше. Зубец P может быть зазубренным или расщепленным.

При полной внутрипредсердной блокаде, обусловленной прекращением проведения импульса по межпредсердному пучку Бахмана, отмечается независимая деятельность левого и правого предсердий (предсердная диссоциация). На ЭКГ наблюдается сочетание синусового ритма с добавочными отрицательными зубцами P от возбуждения левого предсердия.

Атриовентрикулярная блокада. Встречается у лиц старше 60 лет значительно чаще, характеризуется расстройством проведения возбуждения от предсердий к желудочкам. Основной причиной являются атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Выделяют предсердную, узловую, стволовую и трифасцикулярную блокады. Первые три относят к проксимальному, а последнюю к дистальному типу блокады.

Атриовентрикулярная блокада I степени. Это замедление предсердно-желудочковой проводимости с удлинением интервала P-Q больше величины, нормальной для данной частоты ритма. При брадикардии интервал P-Q более чем 0,22 с, а при тахикардии более 0,18 с. При нормальной частоте ритма на атриовентрикулярную блокаду I степени указывает удлинение интервала P-Q до 0,2 и больше.

Атриовентрикулярная блокада II степени. Она характеризуется нарушением проводимости некоторых импульсов от предсердий к желудочкам:

а) тип I, Мобитц-I характеризуется постепенным удлинением интервала P-Q с последующим выпадением желудочкового комплекса, периоды Венкебаха-Самойлова;

б) тип II, Мобитц-Н характеризуется выпадениями желудочковых комплексов на ЭКГ без предшествующего постепенного удлинения интервала P-Q, который остается постоянным;

в) тип III, проявляется выпадением каждого второго или двух и более подряд желудочковых комплексов на ЭКГ (т. е. блокада 2:1, 3:1, 4:1 и т. д.).

Атриовентрикулярная блокада III степени. Это полная атриовентрикулярная блокада, при которой импульсы из предсердий совсем не проводятся к желудочкам, в связи с чем предсердия и желудочки функционируют независимо друг от друга.

При проксимальной блокаде водитель ритма желудочков располагается в атриовентрикулярном соединении, комплексы QRS не расширены. Частота ритма желудочков около 50 в минуту.

При дистальной блокаде (трифасцикулярная) комплекс QRS расширен более 0,12 с и деформирован. Частота ритма желудочков 30 в минуту и меньше.

У лиц старше 60 лет при атриовентрикулярной блокаде II степени, типе II и III степени при выраженной брадикардии появляются слабость, головокружение, могут быть синкопе и приступы Морганьи—Эдемса—Стокса, а также признаки прогрессирующей застойной сердечной недостаточности.

Внутрижелудочковые блокады. Они не имеют клинического эквивалента. На ЭКГ выявляются признаки полной или неполной блокады ножек пучка Гиса, а также различные сочетания гемиблокад.

Лечение аритмий. У больных с атриовентрикулярной блокадой необходимо лечить заболевание сердца, следствием которого она явилась. Атриовентрикулярная блокада I степени не требует терапии, направленной на восстановление проводимости. Из медикаментозных средств, применяемых для лечения больных с атриовентрикулярной блокадой II и III степени, следует выделить атропин и симпатомиметические амины (стимуляторы адренергических бета-рецепторов). Механизм действия атропина связан с блокадой отрицательного влияния блуждающего нерва на предсердно-желудочковую проводимость. Действие симпатомиметических препаратов (изадрин) связано с их стимулирующим влиянием на адренергические структуры сердца (бета-адренорецепторы), что обусловливает улучшение атриовентрикулярной проводимости и повышение автоматизма желудочков. Электростимуляция сердца является наиболее эффективным методом лечения больных с атриовентрикулярной блокадой II и III степени. Показанием к применению такого лечения являются: 1) синдром Адамса—Стокса—Морганьи; 2) наличие выраженных гемодинамических нарушений; 3) наличие эктопических аритмий (экстрасистолии или пароксизмальной тахикардии), требующих применения антиаритмических препаратов; 4) атриовентрикулярная блокада II или III степени дистального типа. Наиболее часто применяют трансвенозную эндокардиальную стимуляцию правого желудочка. При островозникшей атриовентрикулярной блокаде используется временная, а при хронической блокаде — постоянная электростимуляция сердца.