Недостаточность митрального клапана (Insufficientia valvulae mitralis)

20.03.2018
Недостаточность митрального клапана с регургитацией крови из левого желудочка в левое предсердие развивается чаще всего при ревматизме в результате гиалиноза и скручивания краев створок и при инфекционном эндокардите из-за узурации краев створок или их перфорации. Ригидность створок и укорочение хорд с недостаточностью митрального клапана у пожилых больных возникают при атеросклерозе, поражении папиллярных мышц с последующей их функциональной несостоятельностью и развитием пролапса створок митрального клапана.

Поражение митрального клапана возможно также при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, синдроме Марфана, повреждении хорд и папиллярных мышц при инфаркте миокарда и в результате травм.

Клиническая картина. Недостаточность митрального клапана, как изолированный порок, развивается медленно и протекает относительно благоприятно, поэтому многие больные доживают до старческого возраста. Жалобы в период компенсации отсутствуют. При развитии декомпенсации появляются одышка и сердцебиение во время физической нагрузки, постепенно прогрессирующие. У некоторых возможны боли в сердце колющего и ноющего характера, у пожилых больных нередко возникают приступы стенокардии.

При осмотре состояние пациентов длительное время удовлетворительное. Кожные покровы бледные, слизистые цианотичны. При осмотре области сердца видимых изменений обычно не выявляют. Левожелудочковый толчок смещен влево на 1—1,5 см за левую срединно-ключичную линию. Границы сердца вначале расширены только влево, позднее — и вверх.

При аускультации характерны ослабление I тона над верхушкой, акцент II тона над легочной артерией, возможен III тон в зоне Бонкина—Эрба. Ведущим аускультативным признаком является систолический шум, начинающийся за I тоном. Шум выслушивается над верхушкой и в зоне Боткина—Эрба, распространяется в подмышечную область. Интенсивность шума не зависит от выраженности митральной регургитации. Иногда при выраженной недостаточности шум бывает нежным и даже отсутствует. Систолический шум митральной недостаточности не изменяется при дыхании.

При рентгенологическом исследовании в прямой проекции выявляют сглаженность талии сердца за счет увеличенного левого предсердия, гипертрофию левого желудочка. Возможен симптом коромысла: расширение левого предсердия в систолу желудочков — при выраженной недостаточности. Верхушка сердца закруглена. В косых проекциях контрастированный пищевод отклоняется по дуге большого радиуса. Легочный рисунок усилен. При длительной гипертензии малого круга кровообращения увеличен правый желудочек сердца.

На электрокардиограмме выявляются уширенный двугорбый зубец P в I и II отведениях (P-mitrale), двухфазный (±) в отведении V1, в отведениях III и aVF зубец P сглажен или отрицательный, определяется гипертрофия левого желудочка.

Из ультразвуковых методов основное значение имеет допплер-эхокардиография, позволяющая выявить обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие, зависящий от выраженности недостаточности митрального клапана.

Диагностика митральной недостаточности наиболее достоверна при левожелудочковой вентрикулографии, позволяющей регистрировать регургитацию контрастного вещества из левого желудочка в левое предсердие.

Существует остроразвившаяся митральная регургитация, чаще всего обусловленная отрывом хорды задней створки митрального клапана, реже — передней, разрывом папиллярной мышцы или перфорацией створок клапана при инфекционном эндокардите, инфаркте миокарда у пожилых. Состояние больных резко ухудшается, развиваются выраженная одышка, нередко удушье, отмечается бледность и цианотичность кожных покровов. При исследовании сердца — тахикардия, грубый, ранее отсутствовавший систолический шум, III тон, акцент II тона над легочной артерией.

Дифференциальная диагностика недостаточности митрального клапана основывается на особенности топографии систолического шума. При недостаточности трехстворчатого клапана определяется эпицентр шума над мечевидным отростком. Шум ослабевает на высоте выдоха и усиливается на высоте вдоха (симптом Корвалло). Систолический шум при дефекте межжелудочковой перегородки имеет эпицентр у левого края грудины в IV межреберье и сопровождается нередко систолическим дрожанием в этой же области.

Труднее дифференциальная диагностика между органической и относительной недостаточностью митрального клапана, которая чаще всего присоединяется у пожилых больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом, гипертонической болезнью, у больных дилатационной кардиомиопатией и аортальными пороками. Ведущее значение в дифференциальной диагностике имеют клинические признаки, характеризующие конкретное заболевание. Кроме того, систолические шумы при этих заболеваниях — шумы изгнания усиливаются при понижении давления после приема нитроглицерина.