Сочетанный митральный порок

20.03.2018
Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточность митрального клапана изолированно встречаются редко. Между тем, вопрос о преобладании стеноза или недостаточности при сочетанном митральном пороке имеет важное значение для выбора метода лечения больного. О преобладании стеноза судят по усилению I тона, а также тону открытия митрального клапана, диастолическому и слабому систолическому шуму. При стенозе особенно у пожилых больных часто выявляют мерцательную аритмию и тромбоз левого предсердия с развитием системных эмболий. Атриомегалия может привести к сдавлению возвратного нерва с параличом левой голосовой связки.

При преобладании недостаточности выявляют ослабление I тона, выраженный систолический шум с типичным распространением, усиленный II тон, непостоянный пресистолический шум. Чаще у таких больных обнаруживают признаки гипертрофии левого желудочка и регургитацию. Сочетанный митральный порок у пожилых и старых людей часто теряет классическую аускультативную картину и становится афоническим — исчезает диастолический шум, а в дальнейшем уменьшается звучность систолического шума. Наличие такого шума, как правило, связывают с атеросклеротическим кардиосклерозом.

При ЭхоКГ о преобладании недостаточности митрального клапана свидетельствуют объемная перегрузка левого желудочка, гиперкинезия межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. Двухмерная эхокардиография и допплерэхокардиография позволяют с высокой точностью определить площадь атриовентрикулярного отверстия и выраженность митральной регургитации. Иногда окончательное заключение о преобладании стеноза или недостаточности при сочетанном митральном пороке возможно лишь при определении давления в левом желудочке и левом предсердии и проведении ангиокардиографии.

При сочетании стеноза и недостаточности митрального клапана, особенно если преобладает недостаточность, проводится протезирование клапана. Показанием к операции при недостаточности митрального клапана является регургитация в левое предсердие 30—50% ударного объема левого желудочка. Используют шариковые и лепестковые клапаны, изготовленные из разных материалов. Широко начинают применять клапаны — биологические протезы как гетеро-, так и гомотрансплантаты.