Сужение устья аорты (Stenosis ostii aortae)

20.03.2018
Изолированный аортальный стеноз — редкий порок. Обычно он сочетается с другими поражениями клапанов. Аортальный стеноз бывает приобретенным, причинами которого являются ревматизм, у пожилых больных — атеросклероз и первично — дегенеративные изменения клапанов с их обызвествлением, и врожденным. Выделяют особую форму аортального стеноза при ревматоидном артрите и охронозе (алкаптонурия). От истинного стеноза устья аорты следует отличать подклапанный мышечный стеноз, представляющий собой самостоятельное заболевание — гипертрофическую асимметрическую кардиопатию.

Клиническая картина. Аортальный стеноз длительное время не имеет каких-либо симптомов. Первыми проявлениями порока являются боли в сердце и одышка, обусловленные нарушением кровоснабжения гипертрофированного миокарда. При уменьшении ударного объема в результате изменения поступления крови в головной мозг появляются приступы головокружения и обмороки.

У пожилых больных при физической нагрузке наблюдаются периоды потери сознания, приступы стенокардии в результате неадекватного обеспечения кровоснабжения и вследствие возрастных и патологических изменений сосудов.

При осмотре выявляют выраженную бледность кожных покровов. При пальпации области сердца определяют усиленный левожелудочковый толчок, смещенный влево и иногда вниз, и систолическое сердечное дрожание, эпицентр которого находится во II межреберье справа. Это дрожание хорошо определяется в яремной вырезке и на сонных артериях. Границы относительной сердечной тупости смещены влево и при декомпенсации — вверх и вправо. При аускультации выслушивается грубый систолический шум во II межреберье справа, шум переходит на сонные артерии. Над аортой II тон ослаблен. Пульс на лучевой артерии малый, медленный и редкий. Артериальное давление снижено.

На электрокардиограмме — гипертрофия левого желудочка, часто неполная или полная блокада левой ножки пучка Гиса. При относительной недостаточности митрального клапана — «Р-mitrale».

При рентгенологическом исследовании определяется увеличение левого желудочка, позднее — левого предсердия. Характерно постстенотическое расширение восходящей части аорты, иногда кальцинация клапана аорты.

При М-эхокардиографии выявляют прямой признак аортального стеноза — уменьшение раскрытия створок аортального клапана. Косвенные признаки порока — выраженная гипертрофия левого желудочка, уменьшение скорости сокращения задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки (МЖП).

ДМ-эхокардиография в проекции короткой оси сердца на уровне аортального клапана позволяет визуализировать и определить размеры аортального отверстия и особенности поражения аортального клапана, фиброз, кальциноз, спайки между створками. На допплерэхокардиограмме выявляют выраженную турбулентность оттока крови в восходящем отделе аорты, увеличение показателей частотного спектра скоростей потока и максимальной скорости кровотока.

Дифференциальная диагностика проводится с недостаточностью митрального клапана, при которой в отличие от аортального стеноза ослаблен I тон над верхушкой и усилен над легочной артерией, систолический шум имеет более нежный тембр. При вдыхании амилнитрита аортальный систолический шум усиливается, а при митральной недостаточности — ослабевает. При рентгеноскопии при митральном пороке рано выявляется отклонение пищевода на уровне левого предсердия.

Дифференциальная диагностика между ревматическим стенозом устья аорты и идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом основывается на следующих данных. При идиопатическом стенозе границы относительной тупости сердца обычно нормальные, выслушиваются два систолических шума — в зоне Боткина—Эрба и над верхушкой. На ЭКГ на фоне гипертрофии левого желудочка в отведениях V2 и V3 комплекс QRS имеет форму QS. При М-эхокардиографии выявляют асиммметрическую гипертрофию левого желудочка, гипокинезию МЖП, уменьшение размеров полости левого желудочка. При ДМ-эхокардиографии обнаруживают утолщение преимущественно базального сегмента МЖП с распространением на переднюю стенку левого желудочка. При допплерэхокардиографии определяется двухпиковая кривая потока крови в восходящей аорте, скорость кровотока первого пика выше второго.

У пожилых больных систолический шум над аортой может выслушиваться при атеросклерозе аорты и ее расширении, вызванное гипертонией или недостаточностью аортального клапана. В этих случаях шум не бывает грубым или скребущим, обычно он короткий и не имеет усиления в середине систолы, II тон над аортой сохранен или даже усилен.

Лечение субаортального стеноза проводится в-блокаторами в дозах от 20—120 до 240—340 мг анаприлина, что способствует уменьшению функциональных признаков стеноза и снижению опасности внезапной смерти. Более радикальным является резекция суженного участка выносящего тракта.