Недостаточность клапана аорты (Insufficientia valvulae aortae)

20.03.2018
Этот порок формируется в результате воспалительного процесса в створках клапана при ревматизме, инфекционном эндокардите, сифилисе. У пожилых больных аортальная недостаточность может развиваться при атеросклеротическом расширении, аневризме аорты и артериальной гипертонии. Возможны разрывы створок аортального клапана при тупой травме грудной клетки.

Клиническая картина. Ведущим симптомом недостаточности аортального клапана являются боли в области сердца, которые носят тупой, ноющий характер. Боли связаны с недостаточным коронарным кровотоком в гипертрофированном миокарде из-за низкого диастолического давления в аорте и относительно медленного развития капиллярной сети в миокарде. Характерными симптомами являются чувство пульсации в различных отделах тела, головокружения, обмороки. При развитии декомпенсации присоединяются постепенно прогрессирующие одышка и сердцебиение.

При осмотре обнаруживают резкую бледность кожных покровов, цианоз слизистых губ. Частыми симптомами являются пульсация сонных артерий («пляска каротид»), симптом Мюссе (покачивание головы синхронно с пульсом), пульсация зрачка и феномен Квинке (пульсация красного пятна на коже лба после ее потирания пальцами). Возможна пульсация розовой части ногтевого ложа при надавливании на конец ногтя. При осмотре области сердца обнаруживают «сердечный горб» — выступание левой половины грудной клетки — и пульсацию левожелудочкового толчка. При пальпации левожелудочковый толчок — разлитой (площадь его до 6 см2), усиленный, приподнимающий. Обычно он смещается в VI межреберье по передней подмышечной линии. При перкуссии — сердце аортальной конфигурации с подчеркнутой талией. В последующем сердце увеличивается вверх и при декомпенсации — вправо. При аускультации I тон ослаблен, II тон над аортой ослаблен и усилен над легочной артерией. Выслушиваются протодиастолический шум над аортой и в зоне Боткина—Эрба, систолический шум над аортой из-за вихревых токов в расширенном начальном отделе аорты. Расширение аорты обусловлено поступлением с каждой систолой большого ударного объема. Кроме того, над верхушкой и в зоне Боткина—Эрба выслушивается функциональный мезодиастолический с пресистолическим усилением шум, обусловленный встречей потоков крови из аорты и левого предсердия, развитием относительного стеноза левого атриовентрикулярного отверстия в результате подъема передней створки митрального клапана под действием ретроградного тока крови из аорты и возможной регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие при значительном повышении конечно-диастолического давления. Этот порок у пожилых людей в большинстве случаев не проявляется выраженными изменениями пульса и артериального давления, хотя пульсовое давление может увеличиваться за счет повышения систолического и снижения диастолического. Пульс большой, быстрый, скачущий и высокий. На бедренных артериях выслушивается двойной тон Траубе и при надавливании на артерии (создании искусственного стеноза) определяется двойной шум Виноградова—Дюразье.

На электрокардиограмме регистрируют признаки гипертрофии левого желудочка и недостаточности кровоснабжения миокарда.

При рентгенологическом исследовании выявляют гипертрофию и дилатацию левого желудочка, расширенную аорту и усиленную ее пульсацию. При декомпенсации порока определяют застойные явления в легких.

На М-эхокардиограмме можно обнаружить косвенные симптомы, связанные с регургитацией: диастолическое трепетание чаще одной, реже обеих створок митрального клапана, гиперкинезия межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, объемная перегрузка. При ДМ-эхокардиографии при локации в проекции короткой оси сердца на уровне аортального клапана можно зарегистрировать несмыкание створок аортального клапана и оценить его величину. Визуализировать отрывы створок аортального клапана, наличие вегетаций на них при инфекционном эндокардите лучше в проекции по длинной оси сердца. Допплерэхокардиография позволяет определить аномальный диастолический кровоток в выносящем тракте левого желудочка.

Течение аортальной недостаточности длительное, больные десятилетиями сохраняют работоспособность. Благоприятно протекает недостаточность аортального клапана атеросклеротической этиологии, редко ведущей к большим дефектам створок клапана. Ho присоединение стенокардии и сердечной недостаточности, осложняющейся иногда внезапно развившимся отеком легких, ухудшают прогноз. Продолжительность жизни у таких больных не превышает 2-х лет. Своевременное хирургическое лечение значительно улучшает прогноз.