Недостаточность трехстворчатого клапана (Insu fficientia valvulae tricuspidalis)

20.03.2018
Повреждение створок клапана чаще всего развивается при ревматизме, реже при инфекционном эндокардите, возможен разрыв хорд или папиллярных мышц при травмах.

Относительная недостаточность трехстворчатого клапана возникает у больных с гипертрофией миокарда и дилатацией его полости при высокой гипертензии в малом круге кровообращения, при миокардитах и кардиопатиях.

Сущность нарушений гемодинамики заключается в регургитации крови в правое предсердие, его гипертрофии и дилатации, которые быстро приводят к декомпенсации правого предсердия и застою в большом круге кровообращения.

Клиническая картина. Характерными жалобами являются одышка, слабость, сердцебиение, тяжесть в правом предреберье. При осмотре выявляют бледность кожных покровов, цианоз губ, ушей, кончиков пальцев, набухание и пульсацию шейных вен (положительный венный пульс). При осмотре грудной клетки может определяться эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией и дилатацией правого желудочка. На нижних конечностях наблюдаются отеки, в брюшной полости — свободная жидкость. Печень увеличена и пульсирует.

Границы относительной тупости сердца смещены вправо, возможна пальпация сердечного толчка. При аускультации — I тон ослаблен, систолический шум, усиливающийся при входе (признак Риверо—Корвалло). Систолический шум хорошо выслушивается над мечевидным отростком в третьем или четвертом межреберьях справа от грудины с его ослаблением по направлению к верхушке сердца, усиливается на вдохе. АД умеренно снижено, венозное давление повышается до 200—250 мм рт. ст.

При рентгенологическом исследовании выявляют значительное увеличение правого предсердия и правого желудочка. Тень верхней полой вены расширена. В правом косом положении ретрокардиальное пространство закрыто в нижнем отделе увеличенным правым предсердием. Во втором косом положении отмечается сужение ретрокардиального пространства увеличенным правым желудочком и предсердием.

На электрокардиограмме обнаруживают отклонение электрической оси сердца вправо, зубец P увеличен во II, III, V1 и V2 отведениях.

При М-эхокардиографии обнаруживают увеличение полостей правого желудочка и правого предсердия. Амплитуда диастолического движения трикуспидального клапана увеличена. ДМ-эхокардиография подтверждает увеличение правого предсердия, может быть виден прогиб межпредсердной перегородки в сторону левого предсердия. Допплерэхокардиография позволяет выявить аномальный систолический кровоток из правого желудочка в правое предсердие.

Дифференциальная диагностика трикуспидальной недостаточности сводится к определению ее органической или функциональной природы. Органическая недостаточность характеризуется быстро прогрессирующим течением и рефракторностью к лечению. Для трикуспидальной недостаточности характерны осложнения: мерцание предсердий, тромбирование полости правого предсердия с тромбоэмболией легочной артерии, иногда кровотечение из желудочно-кишечного тракта.

При функциональной недостаточности эффективная терапия приводит к уменьшению аускультативных признаков порока и венозного застоя.

Прогноз при недостаточности трехстворчатого клапана всецело зависит от выраженности сопутствующих поражений других клапанов сердца.