Сужение правого предсердно-желудочкового отверстия (Stenosis ostii atrioventricularis dextri)

20.03.2018
Сужение правого атриовентрикулярного отверстия всегда имеет ревматическое происхождение (трикуспидальный стеноз) и обычно сочетается с другими ревматическими пороками. Однако описаны случаи такого стеноза, обусловленного миксомой правого предсердия и карциноидным синдромом.

Нарушения гемодинамики при этом пороке связаны с затруднением тока крови в диастолу, в правый желудочек, что приводит к гипертрофии и дилатации правого предсердия с последующей его декомпенсацией и развитием застойных явлений в большом круге кровообращения.

Клиническая картина. Трикуспидальный стеноз сопровождается жалобами на тяжесть в правом подреберье, одышку, слабость. При осмотре характерен выраженный цианоз, отеки на нижних конечностях, увеличение печени, набухание яремных вен. При перкуссии сердца выявляют значительное смещение правой границы относительной тупости вправо. При аускультации над мечевидным отростком определяются хлопающий I тон, диастолический шум с пресистолическим усилением, который возрастает на высоте вдоха. Может выслушиваться тон открытия трехстворчатого клапана. Артериальное давление чаще снижено. Венозное давление повышается до 250—300 мм рт. ст. Скорость кровотока резко замедлена.

При рентгенологическом исследовании выявляют увеличенное правое предсердие и расширенную верхнюю полую вену.

На электрокардиограмме зубец P высокий, заостренный во II, III и aVF отведениях и двухфазный в V1 и V2 отведениях.

При М-эхокардиографии изображение трехстворчатого клапана получается не во всех случаях. На ДМ-эхокардиограмме можно увидеть увеличенное правое предсердие и небольшую подвижность створок трикуспидального клапана, иногда определяется площадь правого атриовентрикулярного отверстия, которое уменьшено в несколько раз. Допплерэхокардиография позволяет выявить увеличение частотного спектра и достижение максимальной скорости диастолического кровотока из предсердия в правый желудочек.

Дифференциальный диагноз чаще проводят с митральным стенозом. В отличие от него, при трикуспидальном стенозе усиление громкости тонов и диастолического шума происходит на вдохе, они лучше выслушиваются над мечевидным отростком. Кроме того, при трикуспидальном стенозе обычно застойные явления в малом круге отсутствуют. Следует помнить, что оба эти порока могут сочетаться.

Течение заболевания длительное, наиболее частое осложнение трикуспидального стеноза — мерцательная аритмия. Развивающиеся застойные явления в венах большого круга кровообращения могут приводить к флеботромбозу с эмболиями ветвей легочной артерии.

Прогноз неблагоприятный из-за развития тяжелой сердечной недостаточности. Радикальным лечением является оперативное лечение, значительно улучшающее течение болезни.

Нередко клапанные пороки ревматической этиологии долгое время, вплоть до глубокой старости, могут существовать без признаков сердечной недостаточности. Последняя проявляется чаще при возникновении нарушений сердечного ритма, активности ревматического процесса. В этих случаях своевременное назначение терапии, нормализующей сердечный ритм, или применение противоревматического лечения, улучшает течение заболевания, увеличивает продолжительность жизни.