Хронический бронхит (Bronchitis chronica)

Хронический бронхит — это диффузное, рецидивирующее раздражение и (или) воспаление слизистой оболочки бронхиального дерева, а также более глубоких слоев бронхиальной стенки, характеризующееся длительным течением с периодическими обострениями.

Хронический бронхит, входящий в группу так называемых обструктивных заболеваний легких, — одна из частых болезней людей пожилого и старческого возраста. Заболеваемость данной патологией у лиц старше 60 лет увеличивается в 5—6 раз по сравнению с людьми молодого возраста, при этом наибольшая частота приходится на возрастной период шестого и седьмого десятилетия жизни, а летальный исход чаще наблюдается у больных старше семидесяти лет, в основном в результате присоединяющихся осложнений.

Этиология. Причины этого заболевания разнообразны, однако главным из них является инфекционный агент. Бактериальная инфекция меньше других играет роль в процессе формирования хронического бронхита, но является ведущей при развитии обострений воспалительного процесса.

У лиц зрелого и пожилого возрастов при хроническом бронхите преобладающей микрофлорой, поддерживающей инфекционный процесс, является пневмококк и/или гемофильная палочка. Особенность течения инфекционного процесса у них при хроническом обструктивном бронхите — четкая тенденция нарастания частоты выделения гемофильной палочки с постоянным уровнем накопления ее в бронхиальном содержимом, а также нарастание выявления грамотрицательных палочек, что может служить косвенным признаком ухудшения клиренса бронхиального дерева.

Респираторные вирусы способны повреждать клетки слизистой оболочки бронхов и создавать предпосылки для присоединения бактериальной инфекции.

Во многих случаях хронический бронхит возникает как следствие недолеченного острого бронхита, а также других заболеваний легких — пневмонии, туберкулеза и др. Заболевание может быть обусловлено длительным влиянием на стенку бронхов раздражающих факторов — дыма, пыли, едких паров. Нередко поэтому хронический бронхит относят к категории профессиональных болезней. Он может наблюдаться у рабочих мукомольных, шерстяных и табачных фабрик, предприятий горнорудной и химической промышленности. К числу факторов, предрасполагающих к развитию хронического процесса, относят: переохлаждение, снижение иммунологической реактивности, наследственную предрасположенность, а также самые разные причины, ослабляющие сопротивляемость организма пожилых. Особенно предрасполагает к развитию заболевания курение. Кроме того, имеют значение возрастные и патологические изменения грудной клетки и легких, обусловливающие недостаточное отделение содержимого бронхов, нарушающие их дренажную функцию и создающие благоприятные условия для активизации микрофлоры.

Патогенез. К основным патогенетическим механизмам относятся нарушения функции ресничек эпителия, торможение деятельности макрофагов, активизация желез, секретирующих слизь, а также изменение состава секрета — значительное увеличение в нем кислых мукополисахаридов, что способствует увеличению вязкости мокроты. В этих условиях реснитчатый эпителий слизистой оболочки бронхов не обеспечивает опорожнения бронхиального дерева: в дальнейшем развиваются дистрофия и атрофия эпителия.

Нарушение дренажной функции бронхов способствует возникновению бронхогенной инфекции, активность и рецидивы которой в значительной степени зависят от местного иммунитета бронхов. Накопление избыточного количества слизи и обтурация ею просвета дыхательных путей, рецидивирование воспалительного процесса, а также увеличение количества секретирующих клеток и желез является началом формирования обструктивного синдрома при хроническом бронхите. Бронхи постепенно деформируются, растягиваются, образуя бронхоэктазы, в которых скапливаются слизь и гной. Постепенно развивается пневмосклероз с эмфиземой легких и легочным сердцем.

Классификация. Наиболее приемлемой для практики является схема деления хронического бронхита по двум основным признакам: наличию или отсутствию бронхиальной обструкции и характеру воспаления в дыхательных путях. В зависимости от функциональных особенностей различают необструктивный и обструктивный хронический бронхит, а по характеру мокроты бронхит подразделяют на катаральный и гнойный. Иногда выделяют гнойно-обструктивную форму заболевания.

При формулировке диагноза хронического бронхита обычно указывают фазу воспалительного процесса (обострения, ремиссии), а также выраженность дыхательной и сердечной недостаточности.

Клиническая картина. У пожилых и старых людей хронический бронхит протекает в начальном периоде заболевания нередко бессимптомно и лишь в поздней стадии клиническая картина становится разнообразной. Первым, наиболее частым и характерным симптомом хронического бронхита является кашель. Чаще всего это периодическое покашливание, к которому больной быстро привыкает и не обращает на него внимания. Время от времени, обычно в связи с простудой (чаще весной и осенью) кашель на некоторое время (1—2 дня) усиливается, что заставляет больного обращаться к врачу.

У некоторых пациентов кашель без существенного отделения мокроты продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет причем сами больные обращают на это мало внимания. Иногда выявляется, что многие годы у них был «кашель курильщика», который особенно не беспокоил, но постепенно становился более продолжительным, частым. Как правило, характер кашля меняется у одного и того же больного по мере прогрессирования процесса и выраженности бронхоспазма. Кашель особенно беспокоит больных по утрам и носит обычно приступообразный характер.

У других пациентов кашель сопровождается отделением мокроты, которая может быть слизистой, слизисто-гнойной, гнойной и гнилостной. Это зависит от микрофлоры бронхов, от тяжести и запущенности процесса. Количество отделяемой мокроты чаще всего небольшое, отхаркивается она с трудом.

Третий симптом хронического бронхита — одышка. Вначале она возникает только при физической нагрузке, но постепенно становится хронической. С годами нарастают другие проявления легочной, а позднее и сердечной недостаточности.

Интоксикационный синдром (снижение или отсутствие аппетита), повышение температуры тела, потливость) у лиц пожилого и старческого возрастов обычно выражен незначительно даже во время обострения заболевания.

В связи с различными нарушениями газообмена нередко возникают выраженная сонливость, головная боль, нарушения психики. Этому также способствуют возрастные атеросклеротические изменения мозговых сосудов у лиц пожилого и старческого возрастов.

Осмотр больного необструктивным бронхитом, особенно вне обострения, не выявляет патогномонических признаков. Перкуторный тон не изменен, аускультативно могут выслушиваться жесткое дыхание и сухие хрипы. Незначительное количество крупно-пузырчатых влажных хрипов, выслушиваемых над отдельными участками легких и меняющих локализацию при покашливании, — признак скопления избыточного количества бронхиального содержимого в дыхательных путях. При обострении интенсивность хрипов увеличивается.

Больные с выраженной картиной обструктивного бронхита чаще всего имеют гиперстеническое телосложение, избыток массы тела. У них отмечаются цианоз губ и слизистых оболочек, акроцианоз, иногда пальцы имеют форму «барабанных палочек», а ногти — «часовых стекол». При перкуссии в верхних отделах за счет эмфиземы легких может определяться тимпанический звук, при этом подвижность диафрагмы ограничена. Аускультативно выявляются сухие рассеянные, разнокалиберные хрипы, жесткое дыхание, при появлении в бронхах жидкою секрета могут выслушиваться и влажные хрипы. В этом случае важно не пропустить пневмонию. Co временем развивающаяся обструктивная эмфизема легких приводит к формированию хронического легочного сердца.

Co стороны сердца у большинства больных хроническим бронхитом в пожилом и старческом возрастах тоны приглушены, шумы не выслушиваются, и лишь у отдельных лиц отмечаются различные нарушения ритма: экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия и мерцательная аритмия, свидетельствующие о далеко зашедшей легочно-сердечной недостаточности.

Примерно у каждого пятого больного пожилого и старческого возрастов пальпируется увеличенная печень, чувствительная и болезненная на ощупь, несколько реже отмечается отечность брюшной стенки.

Для подтверждения диагноза хронического бронхита используются лабораторные и инструментальные методы исследования: общий анализ крови, микробиологическое исследование мокроты, белковый спектр крови, кислотно-щелочное состояние, ЭКГ, функциональные методики, рентгенография органов грудной клетки. Такие признаки воспалительного процесса, как лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия выявляются редко. При микробиологическом исследовании мокроты более чем у 60% больных обнаруживаются гемофильные палочки, реже — пневмококки и смешанная флора. Среди функциональных нарушений в системе внешнего дыхания значительное место занимают нарушения бронхиальной проходимости, степень которой можно уточнить с помощью пневмотахометрии и пикфлоуметрии. Спирографические изменения функции внешнего дыхания отмечаются практически у всех больных хроническим бронхитом, в основном по смешанному типу.

На рентгенограмме обнаруживаются деформация легочного рисунка за счет сетчатого пневмосклероза, повышение прозрачности легочной ткани, уплощение и низкое расположение купола диафрагмы. У 20% больных отмечаются выбухание конуса легочной артерии, увеличение корней за счет расширения ствола легочной артерии, т. е. легочная гипертензия.

Бронхоскопическая картина у лиц пожилого и старческого возрастов, страдающих хроническим бронхитом, в отличие от более молодых людей, характеризуется более частым развитием дискинезии трахеи и бронхов. Отмечаются увеличение подвижности стенок и экспираторное сужение дыхательных путей. Признаки атрофических изменений слизистой оболочки трахеобронхиального дерева проявляются преимущественно поперечной исчерченностью контуров бронхов и расширением устьев протоков бронхиальных желез.

При гнойном бронхите важную диагностическую роль играет бронхография, позволяющая обнаружить бронхоэктазы. В этом случае хронический бронхит нередко является вторичным.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Диагностика хронического бронхита заключается в правильной оценке характера трех основных симптомов — кашля, мокроты и одышки. Их сочетание по существу характеризует и наличие двух периодов болезни. Первый период — длительный, когда поражаются проксимальные, крупные бронхи. Он сопровождается кашлем с мокротой, но нет еще основного признака нарушения бронхиальной проходимости — одышки, это так называемый необструктивный бронхит. Второй период характеризуется распространением воспаления дистально, с захватом мелких бронхов и прогрессивно развивающейся одышкой (обструктитый бронхит). У большинства пациентов болезнь диагностируется во втором периоде, когда имеются нарушения бронхиальной проходимости.

На каком же этапе заболевания можно говорить о хроническом бронхите? По определению экспертов Всемирной организации здравоохранения «К больным хроническим бронхитом относят лиц, у которых имеется кашель с мокротой не менее трех месяцев в году в течение двух лет при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и легких, которые могли бы вызвать эти симптомы».

Представленный вариант течения хронического бронхита наиболее частый, но не единственный. Возможен переход острого бронхита в хронический. В этом случае бронхит считается острым, если заболевание длится в течение 30 дней, более 30 дней — это уже, как правило, хронический бронхит.

Лечение. Должно быть комплексным и этапным. Для каждого больного обязательно следует разработать индивидуальную программу, включающую в себя два основных этапа. Первый этап — активная терапия при обострении заболевания, второй этап — поддерживающая терапия и физическая реадаптация до достижения стойкости ремиссии. При наличии полютантов производственного характера (для работающих лиц) необходимо трудоустроить больного так, чтобы исключить влияние на его организм производственных вредностей. Он не должен также курить или постоянно пребывать в помещении, где много курят, иначе заболевание примет опасные формы, при которых лечение может оказаться бесперспективным.

Для предупреждения повторных обострений необходима упорная и по возможности радикальная терапия очагов инфекции в носоглотке и верхних дыхательных путях — синуситов, тонзиллитов, ринитов. По показаниям, назначают удаление миндалин, полипов, аденоидов. У больных хроническим бронхитом необходимо выработать привычку к носовому дыханию. Вопрос об их госпитализации решается индивидуально с учетом возможностей обследования и применения специальных методов лечения в амбулаторных условиях.

Питание больного должно быть высококалорийным, а пища содержать достаточное количество витаминов. В рацион питания следует включать сырые овощи и фрукты, а также фруктовые и овощные соки, пивные дрожжи, продукты, богатые животными белками, так как при обильном выделении мокроты организм теряет много белка. He рекомендуются острые, маринованные блюда и соусы.

Восстановление или улучшение бронхиальной проходимости — важное звено в комплексной терапии хронического бронхита как в фазу обострения, так и в фазу ремиссии. Это достигается применением различных методик санаций бронхиального дерева, назначением отхаркивающих и муколитических средств. Эффективность отхаркивающей терапии зависит как от способа введения лекарственного вещества, так и от выраженности нарушений бронхиального дренажа, связанных с формой заболевания.

При обструктивном бронхите отхаркивающий эффект дают следующие препараты, назначаемые перорально: бромгексин — в дозе 4 мг по 2 таблетки 3—6 раз в день; амброксол — таблетки по 30 мг 3 раза в день; мукодин — капсулы по 375 мг 3—6 раз в день; мукалтин — таблетки по 0,05 г 3—4 раза в день (перед едой) (курс лечения в среднем составляет 7—14 дней); йодид калия — применяют в виде 1—3% водного раствора 5—6 раз в день, обильно запивая теплой водой; настой термопсиса, алтейного корня, листьев мать-и-мачехи, подорожника, "грудного сбора" и составленные на их основе микстуры (до 8—10 раз в сутки).

Больным обструктивным бронхитом целесообразно назначать муколитики и отхаркивающие средства в виде ингаляций. Наиболее эффективными препаратами для ингаляционной терапии являются 1—2% раствор бикарбоната и 2% раствор натрия хлорида, а также мукосольвип (ацетилцистеин). Оптимальный объем вводимых растворов составляет 10—15 мл на одну ингаляцию.

Больным гнойным и гнойно-обструктивным бронхитом нередко недостаточно назначение только перечисленных средств. При выраженном обострении, вязкой мокроте хороший эффект дают ингаляции трипсином, химотрипсином, ацетил-цистеином, а также аэрозольтерапия. Полезна лечебная гимнастика (статические и динамические дыхательные упражнения).

В случае выраженных явлений бронхиальной обструкции используются бронхоспазмолитики: беротек — в виде аэрозоля, по 1 вдоху (0,2 мг) 2—3 раза в день; атровеюп — дозированный аэрозоль, 1—2 дозы 2—3 раза в день; беродуал — комбинация беротека и атровента, дозированный аэрозоль, 1—2 дозы 3 раза в день, а также препараты теофиллина; эуфиллин — 10 мл 2,4% раствора в вену или внутрь по 0,15 г 2—3 раза в день; бронхолитин — в виде сиропа по 1 столовой ложке 3—4 раза в день; теофедрин — в таблетках, 1—2 раза в день и другие.

Назначение бронхорасширяющих средств за 10—15 минут до ингаляции муколитиками и отхаркивающих препаратов дает возможность предупредить бронхоконстрикторные реакции на ингаляционное воздействие. Длительность курсового лечения при обострении хронического бронхита составляет не менее 2—3 недель. Объективными критериями эффективности проведенного лечения являются: 1) положительная клиническая динамика; 2) отсутствие лабораторных признаков инфекционно-воспалительного процесса; 3) положительная динамика функции внешнего дыхания.

Большое значение придается антибактериальной терапии. Выбор антибиотика зависит от чувствительности к нему микрофлоры мокроты, но следует учитывать также нейротоксичность и, в частности ототоксичность, и не назначать их людям старшего возраста (особенно при тугоухости, обусловленной невритом слухового нерва). Необходимо также помнить, что опасность интоксикации, побочных воздействий этих веществ на организм пожилого и старого человека больше, особенно при недостаточности в их организме витаминов (в основном группы В). Предпочтительным является назначение антибиотиков широкого спектра действия, а в ряде случаев — их комбинации. Это связано с тем, что в большинстве случаев обострение инфекционно-воспалительного процесса в дыхательных путях вызывается не одним инфекционным агентом, а ассоциацией микробов, часто устойчивых к большинству препаратов. Назначают антибиотики курсами, достаточными для подавления активности инфекции.

При выявлении грамположительной кокковой флоры наиболее эффективным является назначение комбинированных палусинтетических пенициллинов (например, ампиокс — по 0,5 г 4 раза в день внутримышечно, внутривенно и внутрь) или цефалоспоринов (кефзол, цефалексин, клафоран — по 1,0 г 2 раза в день внутрь), а при грамотрицательной бактериальной флоре — аминогликозидов (гентамицин — по 0,08 или амикацин — по 0,2 г 2 раза в день внутримышечно), карбетщиллин (по 1,0 г 2 раза в день внутримышечно) или цефалоспоринов последнего поколения (фортум, циннат — по 1,0 г 2 раза в день в мышцу) и другие.

При эндобронхиальном воспалении целесообразно введение антибиотиков в аэрозоле. Для обеспечения терапевтической концентрации препарата в бронхах обычно используют не более половины средней разовой терапевтической дозы, рекомендуемой для парентерального введения. В качестве растворителя применяют 0,5% раствор новокаина. Препарат вводят несколько раз в день.

При обострении хронического бронхита назначают также сульфаниламиды (особенно пролонгированного действия и комбинированные средства): аульфамоно-метаксин — внутрь в первый день 1,0 г, затем по 0,5 г; сулъфадиметоксин (мадрибон) — схема приема та же; сульфален — в первый день 1,0 г, затем по 0,2 г в день за полчаса до еды; бактрим — внутрь по 2 таблетки 2 раза в день; бисептол — схема приема та же; трихопол — внутрь 0,25 г 2—3 раза в день.

На весь период лечения сульфаниламидами больному назначают обильное щелочное питье. Заметное противовоспалительное действие оказывают аэрозоли фитонцидов (сок лука или чеснока, разведенных дистиллированной водой в соотношении 1:3, настой эвкалиптового листа, конденсат брусничного листа).

Важным условием эффективности проведения антибактериальной терапии является индивидуальный подбор необходимой дозы препаратов в зависимости от возраста, массы тела, а также достаточная продолжительность курсового лечения— не менее 10—14 дней. Большинство врачей придерживается принципа монотерапии. Критериями эффективности антибактериальной терапии в период обострения являются:

1) положительная клиническая динамика;

2) уменьшение и исчезновение показателей активного инфекционно-воспалительного процесса (снижение СОЭ, нормализация лейкоцитарной формулы крови, слизистый характер бронхиального отделяемого).

Повышение эффективности антибактериальной терапии в ряде случаев может быть достигнуто, если больной будет дополнительно принимать иммуностимулирующие (иммуномодулирующие) препараты: пуклеинат натрия — по 200 мг 3 раза в день, внутрь после еды, в течение 2—4 недель; пенпижсил — по 200 мг 3 раза в день, внутрь, на протяжении 2—4 недель; продигиозан — в постепенно возрастающих в 25 до 100 мкг дозах с интервалом 3—4 дня, внутримышечно, на курс 4—6 инъекций; Т-активин — по 100 мкг подкожно 1 раз в день в течение 3 дней; пирогенал — вводят внутримышечно по одному разу в день.

Инъекции делают через день или с большими промежутками (2—3 дня). Дозы необходимо подбирать индивидуально. Начальная доза составляет 25—50 минимальных пирогенных доз.

Наряду с этим рекомендуют биогенные стимуляторы: экстракт алоэ — по 1 мл под кожу, 1 раз в день. Всего на курс 20—30 инъекций; ФиБС — вводят под кожу по 1 мл 1 раз в день. На курс 20—30 инъекций; стекловидное тело — вводят под кожу ежедневно по 2 мл.

Продолжительность лечения 20—25 дней.

Полезны и адаптогены в обычных терапевтических дозах: пантокрин — назначают внутрь по 25—40 капель или 1—2 таблетки за полчаса до еды 2—3 раза в день, курс лечения 2—3 недели; настойка лимонника — применяется по 10 капель 2—3 раза в день; настойка корня женьшеня — применяется по 25 капель 3 раза в день до еды; экстракт элеутерококка — назначают по 20 капель 2—3 раза в день до еды.

В качестве общеукрепляющей терапии больным показаны витамины А по 3 мг в сутки, витамины С — по 500 мг в сутки, витамины группы В — по 0,03 мг на протяжении всего периода лечения.

Назначение глюкокортикоидов допускается в период обострения хронического обструктивного бронхита, если оказываются неэффективными антибактериальные и бронхолитические средства. Желательно ограничиться короткими (5— 6 дней) курсами лечения аэрозолями бекотида — по 1—2 ингаляции 2—3 раза в сутки (100—300 мкг). Если бронхоспазм особенно сильный и вероятно развитие приступа удушья, следует назначить преднизолон — по 15 20 мг в сутки, полъкортолон, урбазон или триамцинолон — по 12—16 мг в сутки.

При наличии осложнений хронического бронхита (бронхоэктазы, эмфизема легких, пневмосклероз, легочно-сердечная недостаточность) необходимо провести дополнительные лечебные мероприятия. Для предупреждения гипоксического повреждения органов и тканей при дыхательной недостаточности больным хроническим обструктивным бронхитом следует назначить оксигенотерапию. В случае присоединения к хроническому бронхиту легочной артериальной гипертензии рекомендуются периферические вазодилататоры (апрессин, корватон, натрия нитропруссид и другие), а при развитии правожелудочковой недостаточности целесообразно назначить верошпирон (повторными курсами в суточной дозе до 150—200 мг).

Положительное терапевтическое действие иногда оказывают антагонисты ионов кальция из группы нифедипина, нитросорбит и блокатор постеинаптических альфа-адренергических рецепторов — празозин. Дозы препаратов подбирают индивидуально с учетом гемодинамических эффектов лечения в состоянии больного в покое и при физической нагрузке.

В периоды ремиссии осуществляются меры вторичной профилактики, направленные на предупреждение обострений. Основой лечебной программы второго этапа является поддержание постоянного бронхиального дренажа, а также физическая реадаптация пациентов.

Удобным методом введения бронхоспазмолитических и протеолитических препаратов является ингаляционный. С помощью домашних ингаляторов можно применять солевые, щелочные, физиологические и другие растворы (1—2 раза в день в течение 2—3 месяцев после обострения, а также в периоды острых респираторных вирусных инфекций). Вместо ингаляций иногда назначают длительный (до 0,5—1 года) ежедневный прием внутрь настоев грудных сборов, таких отхаркивающих средств, как амброксол или бромгексин.

Особое внимание больным хроническим бронхитом следует уделять во время эпидемий ОРВИ. Кроме поддерживающей отхаркивающей терапии в этот период назначают антибактериальные препараты: сульфаниламиды или ингаляции антисептиками широкого спектра действия (фурацилин, диоксидин) — курсами по 15—20 дней для профилактики рецидивов инфекционно-воспалительного процесса.

Физическая реадаптация больных включает в себя лечебную гимнастику с дыхательными упражнениями, элементами постурального дренажа и закаливающими процедурами. Хороший эффект оказывает прием витаминов (группы С, А, В), стимулирующих биопрепаратов, вибромассаж грудной клетки. Вне обострения хронического бронхита рекомендуется санаторно-курортное лечение.

В успехе лечения больных хроническим бронхитом большую роль играет преемственность в ведении пациента врачом стационара, районным пульмонологом, участковым терапевтом и врачом ЛФК.