Пневмония (Pneumonia)

20.03.2018
По современному определению пневмония — острое инфекционное воспаление альвеол с наличием ранее отсутствовавших клинических и(или) рентгенологических признаков локального поражения, не связанного с другими причинами. Данное определение позволяет врачу квалифицировать имеющееся у больного заболевание как пневмонию только при наличии симптоматики воспалительного поражения альвеол инфекционного характера (признаки локального уплотнения легочной ткани, крепитирующие хрипы, вентиляционно-перфузионные нарушения, рентгенологические признаки инфильтрации легочной ткани). Более 100 лет тому назад известный американский врач Уильям Ослер образно и с некоторым печально-ироническим оттенком назвал пневмонию другом стариков. С тех пор, несмотря на очевидный прогресс в антимикробной терапии инфекций, в том числе и бронхолегочных, диагностика и лечение пневмоний остается одной из важных клинических проблем в гериатрической практике.

Распространенность пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста в г. Москве составляет 17,4 на 1000 населения. В США заболеваемость пневмониями у стариков, проживающих в домашних условиях, составляет 20—40 на 1000, у лиц, находящихся в гериатрических учреждениях, — 60—115/1000, а частота госпитальных (внутрибольничных) пневмоний достигает 250/1000. По некоторым данным, нозокомиальные пневмонии (госпитали, интернаты) занимают второе место в структуре нозокомиальных инфекций у пожилых и стариков после инфекции мочевыводящих путей. Летальность от них среди больных старше 60 лет в 10 раз выше, чем в других возрастных группах, и достигает при госпитальных пневмониях 70%. В большинстве стран они занимают четвертое место среди причин смерти больных старше 65 лет.

Умение своевременно диагностировать и правильно лечить пневмонии важно для врачей различных специальностей, курирующих поздневозрастной контингент больных (хирурги, неврологи и психиатры, онкологи, инфекционисты и др.), поскольку пневмонии у стариков часто ассоциируются с разнообразными сопутствующими заболеваниями и протекают в сложных переплетениях с ними, нередко с декомпенсацией фоновых заболеваний, что значительно затрудняет своевременную диагностику пневмонии.

Этиология. У больных пожилого и старческого возраста чаще (78%) встречаются бактериальные пневмонии, причем в половине случаев возбудителями являются ассоциации бактерий. Практически важно, что 3/4 этих ассоциаций представлены сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры. Из этиологических агентов наиболее часто идентифицируются пневмококки, стрептококки, гемофильные палочки, несколько реже встречается микоплазменная инфекция (табл. 22).



У лиц старших возрастных групп при развитии заболевания возрастает значимость грамотрицательной флоры (клебсиелла, энтеробактерии, легионелла).

Патогенез. Основные патогенетические факторы (табл. 23), предрасполагающие к развитию пневмонии, следующие:

1. Сенильное легкое. Этим термином принято обозначать комплекс структурных и функциональных изменений бронхолегочной системы, развивающихся в пожилом и старческом возрасте. Наибольшее значение среди разнообразных инволютивных нарушений имеют следующие:

— нарушение мукоцилиарного клиренса с возрастом вследствие уменьшения количества реснитчатых клеток и влияния других факторов (курение, наличие хронических обструктивных заболеваний легких, медикаментозные воздействия, неблагоприятный экологический фон) приводят к недостаточно эффективной очистке бронхиального дерева и увеличению микробной колонизации респираторных слизистых у пожилых;

— снижение количества эластических волокон в легочной ткани в результате их разрушения на фоне курения, наличия хронического обструктивного заболевания легких с частыми обострениями (нарушение при обострениях протеазноантипротеазного равновесия). Это ведет к нарушению вентиляции легких с увеличением остаточного объема воздуха в альвеолах, уменьшению поверхности со снижением диффузионной способности;

— увеличение количества слизистых клеток с повышенной продукцией слизи наряду с уменьшением числа реснитчатых клеток ухудшает мукоцилиарный клиренс вследствие возникновения неблагоприятных реологических свойств бронхиального секрета;

— снижение активности сурфактанта (поверхностно-активного вещества, содержащего фосфолипиды) также способствует повышенной наклонности к микроателектазам;

— снижение фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов у пожилых, с одной стороны, способствует активизации микробной флоры и развитию инфекционного воспаления, а с другой — замедляет разрешение пневмонии;

— снижение ответа на гипоксию и гиперкапнию у пожилых является одним из факторов тяжелого течения болезни с развитием у них острой дыхательной недостаточности из-за нарушения компенсаторных механизмов со стороны легочной, сердечно-сосудистой и кроветворной систем.

2. Иммунодефицитные состояния. Нарушения в системе гуморального и клеточного иммунитета у пожилых реализуют свой патогенетический эффект на уровне респираторного тракта, предрасполагая к развитию бронхолегочных инфекций, в том числе пневмонии.

3. Сопутствующая (фоновая) патология. Одной из особенностей больных пожилого и старческого возраста является наличие у них двух или более заболеваний (мультиморбидность), которые при определенных ситуациях предрасполагают к развитию пневмонии. Среди них наиболее часто встречающимися у 80—90% пожилых больных являются сердечная недостаточность на фоне чаще всего ИБС, хронические обструктивные заболевания легких, неврологические сосудистые заболевания, в частности острое нарушение мозгового кровообращения и его последствия, атрофические заболевания головного мозга (деменции альцгеймеровского типа), сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени, хронический алкоголизм, опухолевые заболевания.

4 Гипомобильность пожилых и стариков различного происхождения (заболевания опорно-двигательного аппарата, травматические повреждения, последствия нарушений мозгового кровообращения, паркинсонизм, нарушение зрения) также способствует развитию пневмонии вследствие нарушений вентиляции легких, наклонности к ателектазам, легочного застоя.

5. Медикаментозная терапия, проводимая обычно длительно с использованием большого числа различных медикаментов (вынужденная полипрагмазия) может приводить к различным нарушениям, способствующим возникновению пневмоний, в частности нарушению мукоциллиарного клиренса (бета-блокаторы, М-холинолитики, антидепрессанты), а также угнетению фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов, T-клеточного и гуморального иммунитета (глюкокортикоиды, цитостатики, некоторые антимикробные препараты), колонизации респираторных слизистых грамотрицательными микроорганизмами (Н2-блокаторы, антибиотики), аспирации ротоглоточной микрофлоры (седативные препараты).

6. Интернирование пожилого больного, то есть госпитализация или перемещение его в интернат само по себе представляет фактор риска развития так называемых нозокомиальных (nosos — болезнь, komeo — заботиться) инфекций. Госпитальные (внутрибольничные) пневмонии являются таким образом одним из вариантов нозокомиальных пневмоний в широком понимании этого термина. Пребывание пожилых лиц в стационаре или интернате повышает риск микробной колонизации дыхательных путей. Так, колонизация респираторных слизистых грамотрицательной флорой, выявляемая у 6—9% пожилых в домашних условиях, возрастает до 22% у лиц, проживающих в интернатах, и достигает 40% у больных, находящихся в стационарах. Следует отметить также зависимость между степенью микробной колонизации и длительностью пребывания больного в стационаре.

Клинические проявления. «Пневмония у старика может быть скрытой, начинаться без озноба, кашель невыраженный с малым количеством мокроты, физикальные признаки, свидетельствующие о заболевании, изменчивы». Данное описание Ослера отражает в целом особенности пневмонии у пожилых, нуждается в дополнениях с учетом разнообразных клинических ситуаций.

Клинические проявления болезни складываются из легочной и внелегочной симптоматики, удельный вес которых в общей структуре клинических проявлений может быть различным, так же как их характер и выраженность.

Легочные проявления. Практический врач должен быть осведомлен, что такие классические признаки пневмонии, как притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии, крепитация, у пожилых больных могут быть не всегда отчетливо выражены либо в ряде случаев вообще не выявляться. Этот факт может отчасти объясняться тем, что феномен уплотнения легочной ткани при пневмонии у стариков не всегда достигает той степени, которая была бы достаточной для формирования перечисленных признаков. Довольно часто имеющаяся у пожилых больных дегидратация, обусловленная различными причинами (поражение желудочно-кишечного тракта, опухолевый процесс, лечение диуретиками), ограничивает процессы экссудации в альвеолы, в связи с чем нарушается образование легочного инфильтрата. Кроме того, не всегда легко трактовать выявляемые у пожилых при перкуссии и аускультации признаки с учетом наличия у данной категории пациентов фоновой патологии (сердечная недостаточность, опухоль легкого), что затрудняет дифференциальный диагноз. Так, перкуторную тупость при пневмонии трудно отличить от ателектаза, бронхиальное дыхание с наличием хрипов может быть обусловлено пневмосклеротическими участками. Влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах могут выслушиваться у больных левожелудочковой недостаточностью, а также у лиц пожилого возраста из-за феномена раннего закрытия дыхательных путей. Следует иметь в виду, что динамичность и изменчивость легочной симптоматики при пневмониях у пожилых требуют от врача тщательного неоднократного в течение дня физического исследования больного.

Кашель малопродуктивный или с отделением мокроты является частым проявлением заболеваний, но у ослабленных больных при угнетении кашлевого рефлекса (инсульт, болезнь Альцгеймера) он может отсутствовать. Укорочение | перкуторного звука чаще всего наблюдается при долевых пневмониях или при развитии парапневмонического плеврита. Такие характерные для болезни аускультативные феномены, как бронхиальное дыхание и крепитация, выявляются сравнительно редко. С большей частотой выслушиваются влажные и сухие хрипы, трактовка которых у стариков не всегда проста и однозначна (пневмосклероз, сердечная недостаточность, бронхиальная обструкция различного генеза). Ошибочная интерпретация аускультативных данных является одной из причин клинической гипердиагностики пневмоний у пожилых. Характерным признаком служит одышка, которая может быть одним из основных проявлений пневмонии у стариков. Боли в грудной клетке обычно обусловлены вовлечением плевры. Выраженный болевой синдром может приводить к ошибочному предположению о развитии у пожилого пациента инфаркта миокарда, а при нижнедолевой локализации с вовлечением диафрагмальной плевры — об острой патологии брюшной полости (острый холецистит, кишечная непроходимость, перфоративная язва и т. д.).

Внелегочная симптоматика. Лихорадка при пневмонии в пожилом и старческом возрасте наблюдается довольно часто (75—80%), хотя в сравнении с больными более молодого возраста у них чаще встречаются случаи заболевания с нормальной или даже пониженной температурой, что является прогностически менее благоприятно.

Частыми проявлениями пневмонии у пожилых можно назвать нарушения со стороны центральной нервной системы в виде апатии, сонливости, заторможенности, спутанности сознания вплоть до развития сопорозного состояния. Такие изменения состояния чаще всего наступают остро и не всегда коррелируют со степенью гипоксии. Указанная симптоматика, особенно развивающаяся на протяжении короткого промежутка времени, заставляет врача часто подозревать нарушение мозгового кровообращения, по поводу чего больные госпитализируются в соответствующие отделения. В то же время общемозговые проявления наряду с невыраженной легочной симптоматикой или ее отсутствием порождают новые диагностические гипотезы (интоксикации различного происхождения, опухолевый процесс и др.) и еще больше уводят мысль врача в сторону. Это мешает своевременно и правильно поставить диагноз, а следовательно, и назначить лечение.

В ряде случаев первыми проявлениями болезни становится внезапное нарушение физической активности, развитие апатии, потеря интереса к окружающему, отказ от еды, неопрятность, утрата навыков самообслуживания, недержание мочи. Подобные ситуации, возникающие у стариков, находящихся в интернатах, иногда ошибочно трактуются как проявления сенильной деменции.

Декомпенсация сопутствующих заболеваний может выступать на первый план в клинических проявлениях пневмоний у больных пожилого и старческого возраста. Так, у пациентов, страдающих хроническими обструктивными заболеваниями легких, усиливаются проявления дыхательной недостаточности, что может ошибочно расцениваться как обострение хронического бронхита или естественная эволюция (прогрессирование хронической дыхательной недостаточности). При развитии пневмонии на фоне ранее контролируемой сердечной недостаточности последняя может становиться рефрактерной к лечению. При этом увеличивается потребность в диуретиках, ограничивается физическая активность пациента. Чаще всего наступает внезапная необъяснимая декомпенсация сердечной деятельности. Может возникать декомпенсация сопутствующего сахарного диабета с развитием рефрактерности к лечению и кетоацидоза. Отмечается прогрессирование неврологической симптоматики у больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

Необъяснимые падения больных часто предшествуют появлению легочной или внелегочной симптоматики начавшейся пневмонии. Однако не всегда остается ясным, являются ли падения одним из проявлений самой пневмонии или же похожая симптоматика развивается уже после падения (ушиб легкого?). Так или иначе, во всех случаях необъяснимых падений пожилых больных среди причин падений следует также иметь в виду пневмонию, особенно у лиц с факторами риска.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии, снижения артериального давления, нарушений ритма (экстрасистолия, пароксизмы мерцательной аритмии) являются весьма чувствительными, хотя и не специфическими внелегочными проявлениями заболевания у пожилых. При некоторых этиологических вариантах пневмоний (легионелезная) могут возникать нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота, понос, боли в животе), почек (гематурия). Геморрагический синдром различной степени выраженности (кожные геморрагии, носовые кровотечения) могут быть отражением ДВС-синдрома при пневмонии тяжелого течения с развитием осложнений.

Рентгенологическая картина. Среди рентгенологических особенностей пневмоний у пожилых следует иметь в виду наличие фоновых изменений: а) локальные легочные фиброзы после перенесенных воспалений легких в прошлом, легочный застой на фоне левожелудочковой недостаточности, диффузный сетчатый пневмосклероз; б) отсутствие во многих случаях отчетливых рентгенологических признаков инфильтрации легочной ткани; в) тенденция к затяжному рассасыванию (до нескольких месяцев). Рентгенологическое исследование при подозрении на пневмонию должно проводиться при первом обращении к врачу, а при подтверждении диагноза через 10—14 дней от начала заболевания и через 3—4 недели от начала заболевания.

При проведении лабораторных исследований лейкоцитоз может отсутствовать у трети больных, что является неблагоприятным прогностическим признаком, особенно при наличии нейтрофильного сдвига. Другие лабораторные изменения не имеют особенностей при пневмонии у пожилых и старых пациентов.

Диагностика пневмоний. Диагностический поиск при подозрении на заболевание у пожилого больного условно включает несколько этапов, на каждом из которых врачу приходится решать конкретную задачу для достижения конечной цели — нозологической диагностики пневмонии с указанием возможного (ориентировочного) этиологического варианта, тяжести, осложнений, наличия фоновой патологии.

У гериатрического контингента больных диагностика включает несколько этапов.

Первый этап — речь идет об исключении синдромно-сходной патологии, которая встречается довольно часто именно у пожилых больных, что создает трудности распознавания и дифференциальной диагностики у данной категории пациентов. Чаще всего, по данным первичного клинико-рентгенологического обследования, приходится проводить дифференциальную диагностику и исключать следующие заболевания: интерстициальный отек легкого; легочную эмболию с развитием инфаркта легкого; ателектаз; опухоли легкого (первичные и метастатические); плевральный выпот, не связанный с пневмонией; легочные кисты (ретенциальные, паразитарные); локальный легочный фиброз; ушиб легкого.

Второй этап — включает диагностику инфекционного характера легочного воспаления, т. е. исключение пневмонитов легочного воспаления неинфекционного характера (иммунного, аллергического, токсического, в том числе медикаментозного).

Третий этап — уточнение нетуберкулезного характера легочного инфекционного воспаления.

Четвертый этап — ориентировочное определение этиологического варианта пневмонии. На основании особенностей клинико-рентгенологической картины, наличия и характера фоновой патологии, эпидемиологической ситуации следует ориентировочно определить этиологию пневмонии. Данный этап диагностики является не менее важным, чем нозологическая диагностика, поскольку позволяет обосновать и сделать логичным и осмысленным выбор первоначального антимикробного препарата. Принципиальная возможность ориентировочной этиологической диагностики основывается на «привязанности» некоторых возбудителей заболевания к определенным клинико-патогенетическим ситуациям. Наличие часто встречающихся в пожилом возрасте сопутствующих заболеваний, с одной стороны, ориентирует врача на определенный этиологический вариант пневмонии с учетом ассоциации некоторых возбудителей с факторами риска. Так, например, воспаление легких, возникающее на фоне хронического бронхита, часто вызывается гемофильной палочкой, на фоне сахарного диабета — клебсиелой, у больных хроническим алкоголизмом частым возбудителем пневмонии является стафилококк и т. д. С другой стороны, своевременная диагностика сопутствующего заболевания и декомпенсации этих заболеваний при развитии болезни важны в выборе индивидуальной лечебно-реабилитационной программы, определении характера и объема терапии, необходимости проведения интенсивного лечения, так как большинство пневмоний протекают на фоне различной соматической патологии, у пожилых же они приобретают осложненное и затяжное течение.

Осложнения пневмоний. Легочные осложнения: парапневмонический плеврит, эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легкого, множественная деструкция легких, бронхообструктивный синдром, острая дыхательная недостаточность в виде консолидационного варианта (за счет массивного поражения легочной ткани при долевых процессах) и отечного варианта (отек легкого).

Внелегочные осложнения включают: острое легочное сердце (при массивных поражениях), инфекционно-токсический шок, неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит, сепсис (часто при пневмококковых пневмониях), менингит, менингоэнцефалит, ДВС-синдром, психозы (при тяжелом течении), анемии.

Поскольку осложнения у пожилых больных часто развиваются на фоне уже имеющейся сопутствующей патологии, они характеризуются тяжелым течением и нередко определяют прогноз заболевания в целом.

Распространенность пневмонии должна быть отражена в развернутом диагнозе (сегментарная, долевая, один или две доли, тотальная двусторонняя). Эти обозначения предпочтительнее таким, как «крупозная», очаговая, бронхопневмония, интерстициальная и др. Основным методом оценки распространенности пневмоний является рентгенологическое исследование.

Тяжесть пневмоний. Степень тяжести определяет, с одной стороны, характер противомикробной терапии, а с другой — прогноз заболевания и характер симптоматического лечения. Основными критериями при определении тяжести следует считать следующие; распространенность, выраженность симптоматики, степень дыхательной недостаточности, наличие и характер осложнений, наличие и степень выраженности декомпенсации сопутствующих заболеваний (табл. 24). Таким образом, развернутый диагноз пневмонии должен отражать: нозологическую форму, ориентировочный этиологический вариант, наличие фоновой патологии (при отсутствии таковой не указывается), локализацию и распространенность, степень тяжести, наличие и характер осложнений, фазу (разгар, разрешение, реконвалесценция) и динамику (исход).


Лечение. Основой лечения пневмонии является адекватная и, что особенно важно у пожилых, своевременно начатая антимикробная терапия, причем основным шагом, от которого во многом зависит конечный результат лечения, является выбор первоначального антимикробного препарата. Как известно, в большинстве случаев врач принимает решение о выборе первоначального антибиотика, не имея лабораторных данных о возбудителе, т. е. антимикробная терапия носит не целенаправленный, а эмпирический характер. При выборе антимикробного препарата первого ряда врач должен руководствоваться следующими ориентирами: ориентировочный (предполагаемый) этиологический вариант пневмонии, знание антимикробного спектра действия выбираемого препарата.

Домашние (внебольничные) пневмонии, возникающие у пожилых больных без тяжелой сопутствующей патологии, по-своему микробному спектру существенно не отличаются от таковых у лиц других возрастных групп. Основными возбудителями являются пневмококк, гемофильная палочка, а также микоплазма, хламидия, легионелла. Препаратами выбора у данной категории пациентов могут считаться макролиды всех поколений. В этих ситуациях сохраняет свое значение так называемый эритромициновый подход или «стратегия большой четверки». Препараты эритромицинового ряда действуют на пневмококки, легионеллу, микоплазмы, вирусы. С появлением нового поколения макролидов (рокситромицин, кларитромицин, диритромицин) и близких к ним азалидов (азитромицин) значительно расширились возможности выбора первоначального антимикробного препарата, обладающего более высокой активностью, оптимальными фармакокинетическими параметрами, лучшей переносимостью.

Домашние пневмонии на фоне хронических заболеваний легких у курильщиков. Наряду с пневмококками более вероятна этиологическая роль гемофильной палочки, и реже — стрептококка, моракселлы. Первоначальными препаратами могут быть аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим, цефуроксим-аксетил). Препаратами второго ряда могут стать макролиды (эритромицин, рокситромицин).

Домашние пневмонии после перенесенного гриппа или другой вирусной инфекции часто вызываются стафилококком, гемофильной палочкой. Препаратами первого ряда в данной ситуации могут стать цефалоспорины (цефуросим), амоксиклав (аугментин), фторхинолоны.

Пневмонии у проживающих в интернатах для престарелых. Наиболее частыми возбудителями пневмонии в порядке убывания являются: грамотрицательная флора (преимущественно клебсиелла) — 30—40%, пневмококки — 20—30%, гемофильная палочка — 10—20%, стафилококк — 10—15%. С учетом этих данных первоначальным антибиотиком при эмпирической терапии могут быть цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим), амоксиклав.

Госпитальные пневмонии у больных, получающих стероиды, цитостатики, длительно леченных антибиотиками. Пневмонии в этих ситуациях имеют определенный спектр возбудителей, включающих синегнойную палочку, стафилококк (часто устойчивый к метициллину), легионеллу, грибы рода Aspergilus. По некоторым данным, около 60% больных госпитальными пневмониями, вызванными грамотрицательными микроорганизмами, получали в недавнем прошлом антибиотики. При данном варианте, в зависимости от конкретной ситуации, препаратами выбора могут быть цефалоспорины 3-го поколения, активные против синегнойной палочки (цефтазидим, цефобид), макролиды (при подозрении на легионеллу). Возможна комбинация цефалоспоринов 3-го поколения с аминоглико-зидами (гентамицин), усиливающих эффект против синегнойной палочки. Противогрибковые препараты следует назначать при высокой вероятности грибковой этиологии либо при микробиологическом подтверждении таковой.

Пневмонии у больных на фоне сахарного диабета, хронического алкоголизма вызываются обычно грамотрицательной микрофлорой, чаще всего клебсиеллой, гемофильной палочкой, реже — легионеллой. Первоначальными антибактериальными препаратами могут быть фторхинолоны, цефалоспорины 2-го поколения. Следует иметь в виду возможность диабетической нефропатии, не всегда своевременно выявляемой при выборе препарата с нефротоксическим действием (аминогликозиды). При отсутствии эффекта оправдано назначение макролидов с учетом вероятности легионелезной этиологии заболевания.

Пневмонии на фоне выраженного иммунодефицитного состояния возникают обычно у больных с ВИЧ-инфекцией, нейтропенией, агранулоцитозом, при наличии лимфопролиферативных заболеваний, леченных цитостатиками. Как правило, в этих ситуациях имеется свой круг возбудителей — пневмоциста, цитомегаловирус, грибы, грам-негативная флора. Подобные ситуации требуют включения антибиотиков с соответствующим спектром действия: клотримазол (активный против пневмоцисты), цефалоспорины 3-го поколения, антипсевдомонад-ные пенициллины, аминогликозиды, азтреонам. Адекватность выбора первоначального антибактериального препарата оценивается через 48—72 часа после начала лечения. Основным критерием эффективности следует считать температурную реакцию больного. В случаях с исходно нормальной или невысокой температурой врач должен ориентироваться на другие признаки микробного воздействия: интоксикационный синдром (активность больного, потливость, нарушения со стороны ЦНС, состояние других органов и систем), отсутствие прогрессирования легочной симптоматики (одышка, кашель). При отсутствии эффекта от первоначального препарата, назначенного в достаточной дозе, проводят смену антибиотика с учетом вышеуказанных ориентиров (вероятность смешанной флоры, ее резистентность к препарату). Своевременная оценка эффективности первоначального препарата с последующей его сменой приобретает у пожилых больных пневмониями особое значение в связи с прогрессированием процесса, декомпенсацией сопутствующей патологии, утяжелением состояния больного и прогноза заболевания.

В дальнейшем проводится целенаправленная антимикробная терапия в соответствии с результатами микробиологического исследования. Следует, однако иметь в виду, что приблизительно у одной трети больных пневмонии остаются этиологически неверифицированными, несмотря на адекватное микробиологическое исследование. Длительность антибактериальной терапии 14—20 дней и более, в зависимости от возбудителя, тяжести течения, наличия осложнений.

Наряду с антимикробными препаратами лечение пневмонии включает патогенетическую и симптоматическую терапию, улучшение бронхиального дренажа.

С этой целью используют лекарственные средства, улучшающие мукоцилиарный клиренс (разжижение мокроты и улучшение ее отхождения), а также бронхиальный лаваж.

Особенно важно осуществлять дренаж сегментарного бронха, нарушение проходимости которого является одной из основных причин затяжного течения пневмонии. Хороший эффект дает выполнение физических дыхательных упражнений, дренаж усиливается при определенных положениях тела.

Дезинтоксикация. Уменьшение интоксикации достигается обильным питьем из расчета — один литр жидкости дополнительно на каждый градус подъема температуры тела.

Инфузионная терапия показана при тяжелом течении пневмонии и направлена на купирование выраженного интоксикационного синдрома, нарушающего общее состояние больного и приводящее к разнообразным функциональным изменениям (анорексия, головная боль, тошнота, спутанность сознания и др.). С этой целью применяют: поливинилпирролидон (гемодез); физиологический раствор хлористого натрия в сочетании с 5—10%-ным раствором глюкозы; плазмаферез.

Необходимо иметь в виду повышение секреции антидиуретического гормона при пневмониях (эктопическая продукция?) и опасность усиления инфильтрации легочной ткани с ухудшением газообмена при избыточном и бесконтрольном парентеральном введении жидкости.

Коррекция иммунного статуса, противовоспалительная терапия. Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин и др.) могут использоваться для воздействия на собственно воспалительный процесс и для уменьшения признаков экссудации, миграции гранулоцитов в очаг, угнетения высвобождения лизосомальных ферментов. Препараты обычно назначают после нормализации температуры на фоне применения или после отмены антибиотиков, которые сами по себе не действуют на воспалительный процесс.

Глюкокортикоидные гормоны могут назначаться в небольших дозах и на короткий срок при затянувшемся течении, длительно сохраняющихся признаках воспаления (хрипы, рентгенологически определяемая инфильтрация легочной ткани). Лечение короткими курсами обычно не угнетает эндогенного синтеза гормонов и не вызывает иммунодепрессии. Необходимость применения глюкокортикоидных гормонов и нестероидных противовоспалительных препаратов при пневмонии признается не всеми исследователями.

Иммунокоррегирующая терапия целесообразна у больных при первичных иммунодефицитных состояниях, с затяжным течением заболевания, особенно в пожилом возрасте, при наличии фоновых заболеваний и иммунодефицита, при пневмониях тяжелого течения. Среди лекарственных средств, применяемых с целью иммунокоррекции, используются тактивин, тималин, нуклеинат натрия, анабол, зиксорин, ноотропил (у пожилых), левамизол, диуцифон, дапсон. Заместительным эффектом обладают препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения (сандоглобулин, эндобулин и др.), свежезамороженная плазма.

Физические методы воздействия:

— УВЧ на область очага в период активного воспаления;

— микроволновая СВЧ-терапия в период рассасывания инфильтрата (ускорение рассасывания);

— индуктотермия в период разрешения пневмонии;

— амплипульстерапия (улучшение дренажной функции при затяжном течении);

— электрофорез лекарственных препаратов (гепарин, хлористый кальций, лидаза) в период рассасывания инфильтрата;

— тепловые средства (парафин, озокерит, грязи) при затяжном течении;

— лазеротерапия.

Коррекция микроциркуляторных нарушений. Нарушения микроциркуляции обусловлены внутрисосудистым свертыванием крови. В одних случаях этот синдром имеет латентное, субклиническое течение, в других — ярко выраженную клиническую картину с тромбозами и геморрагиями. Лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), возникающего обычно у больных с тяжелым течением заболевания, при распространенных, нередко осложненных пневмониях, включает: гепарин — внутривенно в виде длительных инфузий или под кожу живота; антиагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин); трансфузии свежезамороженной плазмы внутривенно, струйно; плазмаферез; ингибиторы протеаз — внутривенно капельно (контрикал, гордокс).

Необходимо избегать терапевтических воздействий, активирующих ДВС-синдром (трансфузии крови, эпсилон-аминокапроновая кислота и др.).

Антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин) улучшают микроциркуляцию в очаге поражения даже при отсутствии клинических проявлений Д ВС-синдрома, что способствует лучшему проникновению антибиотиков в очаг воспаления.

Антиоксидантная терапия. Антиоксиданты — препараты, уменьшающие интенсивность перекисного окисления, способствующего затяжному течению пневмоний, усилению процессов фиброза. Среди антиоксидантов используют аскорбиновую кислоту, токоферол (стабилизирует клеточные мембраны, улучшает мик-роциркулящию и тканевой метаболизм), тиосульфат натрия, препараты, содержащие селен, метионин.

Антиоксидантными свойствами обладает муколитик ацетилцистеин. Антиоксиданты противопоказаны при тяжелых формах сердечной недостаточности, злокачественных опухолях.

Реабилитационная программа. Лечебно-реабилитационные мероприятия должны начинаться с первых дней заболевания и продолжаться в период выздоровления больных, главным образом, вне стационара (пульмонологические центры, пульмонологические кабинеты в поликлиниках, дневные стационары, санатории-профилактории, санатории курортных зон). Основные компоненты реабилитации больных пневмониями включают:

— тренировку дыхательной мускулатуры (создание сопротивления на выдохе);

— дыхательная гимнастика, ручной массаж;

— рефлексотерапия (иглорефлексотерапия, электропунктура, лазерная пунктура, чрескожная электронейростимуляция);

— воздействие искусственного микроклимата (гипоксические, гелий-кислородные смеси, аэроионизация, галлотерапия);

— вибрационно-импульсный массаж;

— электромагнитное излучение миллиметрового диапазона в сочетании с лазерным излучением.