Хроническое легочное сердце

20.03.2018
Хроническое легочное сердце у больных пожилого и старческого возраста наиболее часто развивается на фоне хронического обструктивного заболевания легких.

Клинические проявления. Компенсированное хроническое легочное сердце характеризуется симптомами гипертензии малого круга кровообращения и гипертрофией правых отделов сердца. К клиническим проявлениям легочной гипертензии относят усиление и постоянный акцент и расщепление II тона сердца над стволом легочной артерии. При рентгенологическом исследовании наблюдается выбухание второй дуги тени сердца слева, «ампутация» корня легкого и увеличение диаметра ветвей легочной артерии. Инструментальные методы как прямые, так и косвенные регистрируют повышение давления в легочной артерии. В норме систолическое давление в легочной артерии не превышает 25—30 мм рт. ст.

Хроническое легочное сердце до стадии декомпенсации распознается по симптомам гипертрофии правого желудочка: правожелудочковая пульсация в эпигастральной области, расширение границ абсолютной и относительной сердечной тупости преимущественно вправо, усиление I тона над мечевидным отростком (в зоне трехстворчатого клапана; по симптомам гиперфункции. Подобные симптомы выявляются с помощью ЭКГ. Электрокардиографические признаки хронического легочного сердца подробно описаны Widimsky.

При декомпенсированном хроническом легочном сердце у больного наблюдается нарастание одышки. На фоне диффузного теплого цианоза дыхательной недостаточности появляется холодный акроцианоз недостаточности кровообращения, набухают шейные вены, отмечаются отеки на нижних конечностях.

Co стороны сердца прогрессирует расширение его границ, появляется систолический шум недостаточности трехстворчатого клапана, выслушиваемый в нижней трети грудины. Может определяться функциональный диастолический шум Грэхема Стила — вследствие относительной недостаточности клапанов легочной артерии. Этот шум выслушивается над стволом легочной артерии и в средней трети грудины. Наблюдаются увеличение печени, формирование асцита. Появляется гепатоюгулярный рефлюкс — симптом Плеша: при надавливании на печень увеличивается набухлость шейных вен. При развитии недостаточности трехстворчатого клапана наряду с набуханием шейных вен отмечается их пульсация, а наряду с увеличением печени отмечается пульсирующее увеличение ее объема. В результате застойных явлений в почках могут возникнуть протеинурия, никтурия.

Лечение хронического легочного сердца прежде всего этиологическое, т. е. направленное на лечение основного заболевания, приведшего к его формированию. При бронхолегочной инфекции основное лечение — антибактериальное. При бронхиальной обструкции необходимыми лекарственными препаратами являются бронхоспазмолитики. Патогенетическая терапия хронического легочного сердца направлена на снижение легочной артериальной гипертензии. Для ее уменьшения применяют периферические вазодилататоры: нитраты, апрессин, антагонисты кальция. Прием коринфара вызывает улучшение легочного кровотока и бронхиальной проходимости у больных хроническим необструктивным заболеванием легких со сформировавшимся легочным сердцем, такое же действие оказывает прием нитросорбида. При выраженном эритроцитозе и повышенном показателе гематокрита с целью уменьшения вязкости крови и снижения легочной гипертензии показаны кровопускания по 300,0 х 2 раза в неделю. Общий объем эксфузий до двух литров. Объем циркулирующей крови после кровопусканий рекомендуют восполнять растворами с низкой вязкостью, например, реоgолиглюкином.

При развитии декомпенсированного хронического легочного сердца проводится общепринятое лечение сердечной недостаточности. Назначается диета с ограничением соли и воды, ограниченный двигательный режим. Лекарственная терапия включает мочегонные препараты различных классов. Однако пожилым больным с выраженной дыхательной недостаточностью назначать ингибиторы карбоангидразы (диакарб, фонурит, диамокс) следует с большой осторожностью. Диакарб способствует выведению из организма углекислоты через почки в виде бикарбонатов и через легкие путем увеличения альвеолярной вентиляции. При этом одновременно усиливается выделение с мочой натрия и воды, т. е. оказывается диуретический эффект. Однако выделение из организма бикарбонатов уменьшает щелочной резерв крови, что в свою очередь может привести к метаболическому ацидозу и даже к коме. Поэтому ингибиторы карбоангидразы нельзя назначать при острой дыхательной недостаточности, а также при тяжелом ацидозе, так как состояние пациентов может резко ухудшиться. Ингибиторы карбоангидразы показаны для лечения больных с хронической гиперкапнией в период выздоровления с замедленной реконвалесценцией.

Терапия сердечными гликозидами хронического легочного сердца у пожилых больных также имеет некоторые особенности. Сердечные гликозиды при легочном сердце значительно менее эффективны, чем при левожелудочковой недостаточности, так как правый желудочек значительно тоньше и обладает меньшими резервами. В основе недостаточности кровообращения при легочном сердце лежит не только утомление сердечной мышцы, но и нарушение газового состава крови (гипоксемия с гиперкапнией). Существенную роль играет дефицит внутриклеточного калия, усугубляющийся при длительном применении мочегонных средств и симпатомиметиков. Сопротивление легочных сосудов и правожелудочковое диастолическое давление под влиянием дигитализации снижается. Исследования с помощью кинетокардиографии показывают, что строфантин у больных при хроническом обструктивном заболевании легких не только благоприятно действует на сократительную способность миокарда, но и понижает давление в малом круге кровообращения. При дыхательной недостаточности, всегда сопутствующей легочному сердцу, тахикардия обусловлена повышением выработки катехоламинов в мозговом веществе надпочечников, поэтому она не устраняется сердечными гликозидами. У больных хроническим легочным сердцем легко можно вызвать дигиталисную интоксикацию, так как у них в связи с гипоксией и дефицитом калия миокард очень чувствителен к гликозидам, а выведение их замедлено. В начальных стадиях сердечной недостаточности показаны гликозиды с минимальной склонностью к кумуляции и редко вызывающие интоксикацию: настой адониса весеннего, адонизид в таблетках. Однако при появлении застойной декомпенсации необходимо сразу же применять сильно и быстро действующие сердечные гликозиды — строфантин или коргликон. Пожилым больным также показаны препараты калия, антиагреганты. Назначают немедикаментозные методы лечения — ЛФК, постуральный дренаж, массаж, длительная мало-поточная оксигенотерапия.

Профилактика. Состоит в предупреждении, а также своевременном и эффективном лечении болезней, осложняющихся развитием легочного сердца. Больные хроническими бронхолегочными заболеваниями должны находиться под диспансерным наблюдением с целью предупреждения обострений и проведения рациональной терапии дыхательной недостаточности.