Определение. Смещение в средостение абдоминального отдела пищевода, желудка или его части, а в отдельных случаях других органов брюшной полости (кишечник, сальник).
Этиология и патогенез. Врожденные грыжи рассматриваются как аномалии эмбриогенеза. Приобретенные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обусловлены функциональными и органическими изменениями структур, участвующими в фиксации кардиопищеводного перехода. В возникновении ведущую роль играют три группы факторов: ослабление соединительно-тканных структур, повышение внутрибрюшного давления и дискинезия пищевода и желудка.
В пожилом возрасте формированию грыжи способствуют такие факторы, как снижение эластичности тканей, тонуса мускулатуры и связочного аппарата, повышение внутрибрюшного давления при наличии ожирения, запоров, повышенного газообразования в кишечнике. Образование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут провоцировать и хронические заболевания органов пищеварительной системы (язвенная болезнь, холецистит, панкреатит), а также длительный частый кашель при наличии хронического обструктивного бронхита.
При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы нарушается механизм замыкания кардии, что создает условия для желудочно-пищеводного рефлекса с развитием рефлюкс-эзофагита: катарального, эрозивного, язвенного. Кроме того, наблюдаются различные вегетативные и рефлекторные реакции со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, возможно и ущемление грыжи.
Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
1. Самая частая форма (98%) — аксиальная или скользящая. Различают кардиальные, кардиофундальные, субтотально- и тотально-желудочные ее формы.
2. Параэзофагеальная грыжа — составляет 0,4—1,4%. Представляет собой следующую патологию: в грудную полость выходит часть желудка (иногда вместе с другими органами брюшной полости), а кардия и абдоминальный сегмент пищевода остаются на месте, т. е. под диафрагмой. Аксиальные и параэзофагальные грыжи могут быть фиксированными или нефиксированными.
3. Короткий пищевод с внутригрудным желудком (частота 0,3%): врожденный и приобретенный (рубцовое укорочение пищевода при рефлюкс-эзофагите, после заживления язв пищевода).
Осложнения грыж пищеводного отверстия диафрагмы:
1. Рефлюкс-эзофагит.
2. Острое или хроническое пищеводное (пищеводно-желудочное) кровотечение.
3. Ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод.
4. Инвагинация пищевода в грыжевую часть.
5. Перфорация пищевода.
6. Рефлекторная стенокардия.
7. Ущемление грыжи (при параэзофагеальных грыжах).
Степень тяжести рефлюкс-эзофагита:
1. Легкая степень — клинически может не проявляться. Заболевание подтверждается рентгенологическими и эндоскопическими методами исследования пищевода.
2. Средняя степень — клинические признаки ярко выражены.
3. Тяжелая степень — характеризуется присоединением осложнений: пептических структур и рубцовых укорочений пищевода.
Клиническая картина. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще встречаются у женщин. Клиническая картина чрезвычайно многообразна. Основные симптомы: частая или постоянная изжога, отрыжка, срыгивание пищей, возникающие после плотной еды, кашля, усиливающаяся боль при наклонах тела вперед («симптом шнурования ботинка»), в горизонтальном положении больного, особенно, если человек ложится сразу после приема пищи. Нередко беспокоит боль за грудиной, иррадиирующая в левое плечо, левую руку, спину. Симптомы напоминают стенокардию, но в отличие от нее не зависят от физического или эмоционального напряжения и уменьшаются в положении стоя.
Часто беспокоят острые боли в левой половине подложечной области, сопровождающиеся рвотой, отрыжкой воздухом или пищей, отмечается дисфагия. При этом, если отмечаются тахикардия и снижение артериального давления, то можно думать об ущемленной грыже. Боли могут носить тупой характер или ощущения давления, распирания в подложечной области и сопровождаться тошнотой, рвотой. Икота наблюдается чаще при параэзофагальной грыже.
В связи с возможным кровотечением при эрозивном и язвенном эзофагите развивается железодефицитная анемия вследствие повторных скрытых кровотечений. Реже отмечается мелена. Характерны респираторные нарушения, они возникают в результате рефлекторных влияний и попадания пищи в дыхательные пути. Клинически это проявляется кашлем, одышкой, ощущением нехватки воздуха, приступами удушья (чаще ночью, после обильного ужина). В результате заброса пищи в бронхи развиваются хронические трахеиты, бронхиты, пневмонии. Вследствие постоянного раздражения эпителия пищевода и задней стенки глотки, языка возникает метаплазия слизистой оболочки и активное заселение этих участков грибами рода кандида. Отмечаются выраженный астеноневротический синдром и другие расстройства, в частности дизурические.
Диагностика. Основным методом подтверждения грыж пищеводного отверстия диафрагмы является рентгенологическое исследование. При этом обнаруживается смещение в грудную полость абдоминального сегмента пищевода, кардии и других отделов желудка; изменение рельефа кардиоэзофагальной зоны и слизистой пищевода, характерные для рефлюкс-эзофагита. Исследования проводятся в различных положениях больного с использованием густого и жидкого бария (при наличии заболевания отмечается затекание контрастного вещества из желудка в пищевод).
При эндоскопическом исследовании выявляются: зияние кардии и ее расположение выше диафрагмы, укорочение пищевода, пролабирование слизистой желудка в пищевод, отек слизистой, геморрагии, эрозии, язвы и другие признаки пептического эзофагита.
Для диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса используется пищеводная pH-метрия, при этом выявляются эпизоды резкого снижения pH пищевода, т. е. закисление его среды (в норме pH пищевода всегда щелочная).
Дифференциальный диагноз. Возникает необходимость исключения: ИБС (стенокардии), бронхиальной астмы, опухоли средостения, рака пищевода или кардиального отдела желудка.
20.03.2018