Язвенная болезнь (Morbus ventriculi ulcerosus; ulcus bulbare)

20.03.2018
Язвенная болезнь — это хроническое рецидивирующее заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки, которое морфологически проявляется нарушением целостности слизистого и подслизистого слоя, а клинически — функциональной патологией гастродуоденальной зоны и развитием осложнений. Среди болезней органов пищеварения язвенная болезнь стоит на втором месте после гастрита. Соотношение язв желудка и двенадцатиперстной кишки в структуре язвенной болезни 1:4. С возрастом оно меняется в сторону учащения язв желудочной локализации. Язвы желудка в пожилом возрасте возникают в 1,7 раза, а в старческом — в 3 раза чаще, чем дуоденальные язвы. С учетом неоднородности происхождения изъязвлений гастродуоденальной зоны в гериатрии принято различать: язвенную болезнь, начавшуюся в молодости и рецидивирующую многие годы; язвенную болезнь, возникшую после 60 лет, т. е. язвенная болезнь у пожилых, и старческие язвы — после 80 лет. Это положение обосновано не только клиническими и патогенетическими особенностями, но и специфическими подходами к терапии.

Этиология и патогенез. В настоящее время принято говорить об этиопатогенетических факторах язвенной болезни, поскольку это полиэтиологическое или точнее мультифакториальное заболевание. Несмотря на кардинальные патогенетические различия язвенной болезни у молодых и старых людей, существуют и общие закономерности язвообразования, которые отражены в общепринятой точке зрения на происхождение язвенной болезни. В настоящее время патогенез этого заболевания рассматривается с позиции соотношения факторов агрессии и факторов защиты. У пожилых и стариков в основе язвообразования лежит снижение возможностей защитных механизмов, замедление скорости заживления язвенного дефекта и снижение местного иммунитета.

Классификация язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки.

I. Язвенная болезнь. По этиологии: симптоматические гастродуоденальные язвы:

1. «Стрессовые» язвы: при распространенных ожогах; при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в мозг, нейрохирургических операциях; при других «стрессовых» ситуациях — инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях, полостных операциях.

2. Лекарственные язвы.

3. Эндокринные язвы: синдром Золлингера-Эллисона; гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозе.

4. Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов (дисциркуляторно-гипоксические); при хронических неспецифических заболеваниях легких; при ревматизме, гипертонической болезни и атеросклерозе; при заболеваниях печени («гепатогенные» язвы); при заболеваниях поджелудочной железы («панкреатогенные» язвы); при хронической почечной недостаточности; при ревматоидном артрите; при других заболеваниях (сахарном диабете, эритремии, карциноидном синдроме, болезни Крона).

II. По локализации: 1. Язвы желудка: кардиального и субкардиального отделов; тела и угла желудка; антрального отдела; пилорического отдела. 2. Язвы 12-перстной кишки: луковицы; постбульбарного отдела (внелуковичные язвы).

3. Сочетанные язвы желудка и 12-перстной кишки.

III. По величине язв (диаметру): 1. Малые (до 0,5 см). 2. Средние (0,6—1,9 см). 3. Большие (2—3 см). 4. Гигантские (более 3 см).

IV. По уровню желудочного кислотовыделения: повышенный, нормальный, пониженный.

V. По стадии течения заболевания: обострение; рубцевание: а) стадия «красного» рубца; б) стадия «белого» рубца; ремиссия.

IV. По характеру течения заболевания. Острое (впервые выявленная язва). Хроническое: а) с редкими обострениями (1 раз в 2—3 года и реже); б) с ежегодными обострениями; в) с частыми обострениями (2 раза в год и чаще).

VII. По наличию осложнений: 1. Кровотечение. 2. Пенетрация. 3. Прободение. 4. Перигастрит, перидуоденит. 5. Рубцово-язвенный стеноз привратника. 6. Малигнизация.

Клиническая картина. Язвенная болезнь у людей старше 60 лет отличается полиморфизмом и зависит от возраста, в каком началось заболевание, а также от общего состояния пожилого человека, нервно-психического перенапряжения, систематической погрешности в питании, наследственной предрасположенности и других факторов. Длительно протекающая язвенная болезнь, т. е. начавшаяся еще в молодом или среднем возрасте, по своей клинической картине напоминает течение таковой в молодые годы и отличается лишь тяжелым течением, более частыми, длительными и упорными обострениями, большими размерами и глубиной язвенного дефекта, медленным рубцеванием. У этих больных часто сохраняется до глубокой старости повышенная кислотная продукция желудка. К этому же следует добавить и частое сочетание язвенной болезни с другими хроническими заболеваниями органов пищеварения, дыхания, системы кровообращения и т. д., изменяющими клиническую картину язвенной болезни и осложняющими ее течение. Часто у таких больных выявляются сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Гастродуоденальные язвы, впервые возникшие в возрасте старше 80 лет, именуемые в литературе не совсем корректно как «старческие» язвы, локализуются обычно в различных отделах желудка. Такие язвы очень часто протекают со стертой и неопределенной клинической симптоматикой, слабой выраженностью и нетипичным характером болевого синдрома, отсутствием его периодичности и четкой связи с приемом пищи. Напротив, диспептические расстройства, обусловленные у этих больных нередким сочетанием гастродуоденальных язв с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом встречаются часто. Может встретиться также острое развитие заболевания, проявляющееся профузным желудочно-кишечным кровотечением. Болевой синдром, несмотря на его атипичность, выявляется у 90% больных: чаще боли тупые, ноющие, без определенной локализации, они носят нарастающий характер, редко бывают схваткообразными, режущими, сверлящими. У половины больных наблюдается тошнота, иногда заканчивающаяся рвотой. Локализация язвенного процесса в той или иной части желудка обусловливает некоторые особенности клинической картины заболевания и его исходы. В то же время прослеживается такая закономерность: чем выше расположена язва желудка, тем ниже секреция соляной кислоты.

Язвы кардиального и субкардиального отделов желудка составляет 3% от всех гастродуоденальных язв. Чаще болеют мужчины пожилого возраста. Больных беспокоят боли в эпигастральной области через 15—20 минут после приема пищи, которые длятся 1,5—2 ч. Боль может иррадиировать в левую половину грудной клетки, а также в область мечевидного отростка грудины, симулируя стенокардию. Купирование болевого синдрома приемом пищи, питьевой соды или других антацидов позволяет заподозрить патологию в желудке. Однако в гериатрической практике надо помнить о возможном сочетании этих двух заболеваний. Наряду с болевым синдромом у пациентов отмечаются слабость, похудание и довольно часто рвота. При длительном течении заболевания может присоединиться дисфагия.

Язвы малой кривизны и передней стенки желудка встречаются примерно в 14% наблюдений всех гастродуоденальных язв. Болеют преимущественно лица среднего и пожилого возраста. Заболевание обычно начинается остро, проявляется болевым синдромом различной выраженности, диспептическими расстройствами, иногда желудочным кровотечением. Боль возникает через 1—1,5 ч после приема пищи и носит постоянный характер. Часто отмечаются отрыжка, изжога. Показатели кислотной продукции обычно снижены. Из сопутствующих заболеваний выявляются диффузный антральный гастрит, реже грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Язвы большой кривизны и задней стенки желудка составляют около 2% всех язвенных поражений. Они наблюдаются чаще у стариков с длительным гастритическим анамнезом. Болевой синдром не имеет четкой связи с приемом пищи, лишен фазности. Общепринятым остается мнение, что язвы большой кривизны и задней стенки желудка часто озлокачествляются или с самого начала носят характер первичной язвенной формы рака.

Язвы антрального отдела желудка и пилорические встречаются у 3% больных, преимущественно у лиц молодого возраста, но могут наблюдаться и у пожилых. По клинической картине они напоминают дуоденальные язвы с типичным синдромом ацидизма: поздние «голодные» боли, снимающиеся приемом пищи или антацидов, изжога, отрыжка кислым содержимым, рвота, приносящая облегчение. При этом всегда регистрируются высокая кислотность и выраженный антральный гастрит.

Язвы дуоденальной локализации у лиц пожилого и старческого возраста в абсолютном большинстве рецидивируют с молодых лет, хотя у некоторых больных язвы луковицы двенадцатиперстной кишки могут возникать в возрасте старше 60 лет при сохраненной желудочной секреции. При этом заболевание носит стертый характер, без болевого синдрома и часто обнаруживается случайно при инструментальном обследовании. Такие язвы рубцуются медленно и, как правило, не полностью. Начальным симптомом заболевания обычно является кровотечение. У старых людей довольно часто случайной находкой выявляется рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. При старении происходит снижение секреторной функции желудка, но при наличии дуоденальной язвы секреторная функция желудка снижается незначительно. Поэтому гииерпродукция соляной кислоты в старости является одним из симптомов язвенной болезни с локализацией в двенадцатиперстной кишке.

Внелуковичные дуоденальные язвы обнаруживаются у 5—10% больных язвенной болезнью, чаще всего — в возрасте 50—60 лет и старше. У пациентов пожилого и старческого возраста внелуковичные язвы диагностируются в 2—2,5 раза чаще, чем у молодых. Основными симптомами внелуковичных язв являются болевой синдром или внезапное кровотечение на фоне общего благополучия. Боли чаще ночные и голодные, локализуются в пупочной области справа, иррадиируют в области правого подреберья, правой лопатки, спины, позвоночника и носят весьма интенсивный характер. По своей силе они напоминают боли при пенетрирующей язве. Это приводит иногда к необходимости пробной лапаротомии. Встречается и пенетрация язвы в головку поджелудочной железы. Близость внелуковичной язвы к большому дуоденальному (фаттерову) сосочку может привести к воспалительному отеку и его вторичному спазму с возникновением периодической механической желтухи. Нередко возникает и рефлекторный спазм привратника желудка, имитирующий его органический стеноз. Все это затрудняет диагностику, приводя к таким ошибочным диагнозам, как желчно-каменная болезнь, панкреатит, рак поджелудочной железы, рак фаттерова сосочка и др. Кровотечение при внелуковичных язвах возникает внезапно и склонно к рецидивам.

Диагностика язвенной болезни у пожилых и старых людей включает в себя два этапа. Первый — диагностика наличия язвенного поражения гастродуоденальной зоны и дифференциация его от раковой язвы.

Второй этап — дифференциация язвенной болезни от симптоматических изъязвлений гастродуоденальной зоны. Если при осмотре молодых пациентов этот вопрос встает перед врачом не очень часто, то при определении диагноза у больных пожилого и старческого возраста он очень сложен и труден для решения. Доказано увеличение с возрастом сочетанных форм язвенной болезни с симптоматическими язвами и другими заболеваниями, прежде всего пищеварительного тракта.

Осложнения: Многочисленные осложнения язвенной болезни можно разделить на две группы: 1) возникающие внезапно и угрожающие жизни больного: перфорация и массивное кровотечение; 2) развивающиеся медленно и характеризующиеся хроническим течением: стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки, пенетрация, малигнизация, перивисцериты. Для лиц пожилого и старческого возраста характерны, как говорилось выше, внезапные массивные кровотечения, малигнизация язв задней стенки и тела желудка. Все осложнения имеют определенные черты, схожие с течением заболевания в молодом возрасте, но отличаются стертостью и атипичностью проявлений.

Лечение. Вопрос о госпитализации больных язвенной болезнью в пожилом и старческом возрастах обусловлен, главным образом, необходимостью дифференциации желудочных язв. Кроме того, пребывание в стационаре дает возможность осуществить более интенсивное комплексное лечение.

Диета. На протяжении многих десятилетий в лечении больных язвенной болезнью важнейшая роль отводилась диетическому питанию. В последние годы взгляд на лечебное питание при язвенной болезни изменился в сторону его расширения. Незыблемым остается положение о необходимости дробного питания и предпочтительного употребления продуктов, обладающих буферными свойствами, отварное мясо и рыба, яйца всмятку, различные каши. Кроме того, эта пища несет в себе полноценный белок, необходимый для репарации язвы. С учетом снижения кислотности желудочного сока у пожилых людей следует резко ограничить молочные блюда. Эта диета дополняется вареными овощами, сырыми овощными соками (капустный, свекольный) и фруктами.

Фармакотерапия язвенной болезни. В связи с особенностями патогенеза заболевания в старших возрастных группах применяют средства, снижающие желудочную секрецию и нейтрализующие желудочный сок, обволакивающие слизистую оболочку, повышающие местные и общие защитные механизмы, ускоряющие репарацию язв. С учетом различных вариантов язвенной болезни у пожилых и старых пациентов используется большинство современных лекарственных средств.

I. Антацидные адсорбирующие и обволакивающие средства. Наиболее часто используют невсасывающиеся антациды: алгмагель, флатугель, маалокс, алюминия гидрооксид, комбинированные препараты (содержат невсасывающие компоненты и натрия бикарбонат): викалин, викаир, ротер. Антациды используют всегда только в комплексной терапии. Из обволакивающих и вяжущих средств назначают висмута нитрат основной, а также настой алтея, ромашки, мяты. Они обладают и противовоспалительным действием.

II. Большинство противосекреторных средств должно использоваться у пожилых людей с учетом длительного язвенного анамнеза и сохраненной или высокой секреции соляной кислоты. Основными в этой группе являются блока-торы Н2-рецепторов гистамина, блокаторы Н*/К+ — АТФазы и блокаторы М-(мускариновых) рецепторов блуждающего нерва.

1. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. Чаще используется представитель II поколения Н2-блокаторов — ранитидин (ранисан, зантак) и III поколения — фамотидин (гастросидин) — принимается в дозе 40 мг (1 таблетка) на ночь, в течение суток поддерживает лечебный эффект. Этот препарат не вызывает побочных эффектов даже при длительной (несколько лет) поддерживающей терапии. При месячном курсе лечения язвы заживают у 90% больных.

2 Блокаторы H+/K+ — АТФазы значительно подавляют секрецию соляной кислоты, так как соляная кислота генерируется аденозинтрифосфатом в присутствии ионов калия. Основным представителем этой группы является омепразол (омез, антра). Омепразол является препаратом выбора при лечении больных, резистентных к терапии антагонистами H2 — рецепторов гистамина, при желудочно-кишечных кровотечениях. Назначают его по 40—60 мг перед сном в течение 2—4 недель, в последующем — по 20—40 мг в течение 4—6 месяцев,

3. У пожилых и старых людей применение М-холиналитиков (атропин, метацин) ограничено их побочными эффектами (атония кишечника и мочевого пузыря, повышение внутриглазного давления, тахикардия и др.). Поэтому этой категории больных показан селективный блокатор М-холинорецепторов — пирензепин (гастроцепин), который блокирует рецепторы париетальных клеток желудка, не оказывая существенного блокирующего действия на М-холинорецепторы гладких мышц кишечника, мочевого пузыря, не воздействует на функцию глаз и центральную нервную систему.

III. Основными препаратами, применяемыми для лечения язвенной болезни у пожилых и старых людей, являются цитопротективные средства.

Цитопротекция — новая концепция по предотвращению острых геморрагических и эрозивных повреждений слизистой оболочки желудка под влиянием химических агентов. В более широком смысле цитопротекция помогает предотвратить язвообразование путем снижения секреции кислоты и повышения местной защиты. К препаратам, повышающим устойчивость слизистой оболочки желудка к действию ульцерогенных агентов, относятся слизеобразующие средства и медикаменты, оказывающие местное защитное действие на слизистую оболочку.

1. Слизеобразующие средства. На выработку слизи оказывают влияние простагландины, мизопростил, энпростил и карбеноксолон.

2. Средства, оказывающие местное защитное действие (образующие пленку): сукральфат, коллоидный висмута субцитрат (Де-Нол).

IV. Средства, стимулирующие репаративные процессы, назначают больным с дефицитом массы тела и с плохим заживлением язв. Полагают, что они усиливают синтез нуклеиновых кислот и белка в клетках, восстанавливая тем самым нарушенную регенерацию слизистой оболочки. К ним относятся: салкосерил, натрия оксиферриасорбон, пиримидиновые производные (метилурацил, пентоксил), облепиховое масло и масло шиповника.

V. Средства, улучшающие моторику желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее эффективным из них является метоклопрамид (реглан, церукал), он оказывает не только нормализующий эффект, но и противорвотное действие. Кроме того, он повышает тонус нижнепищеводного сфинктера, устраняет спазм привратника и синхронизирует сокращения антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки.

VI. Антибактериальные средства, направленные против Helicobacter pylori. Активными против бактерий являются препараты висмута (Де-Нол), метранидазол (трихопол), тинидазол, синтетические производные пенициллина (ампициллин, оксациллин), эритромицин, фуразолидон.

VII. Средства центрального действия, направленные на регуляцию корковоподкорковых структур. Очень эффективен сульпирид (эглонил). Он обладает умеренной нейролептической и более выраженной антидепрессивной активностью, мягким психостимулирующим и мощным противорвотным действием, показан больным с астеноневротическими проявлениями.

VIII. Местное лечение. Наряду с общим широко применяется местное лечение гастродуоденальных язв с использованием эндоскопа. Пожилой возраст не является противопоказанием для такого лечения, в старческом же возрасте вопрос о применении эндоскопа решается индивидуально с учетом общего состояния больного. Эндоскопический метод позволяет применять при язвенной болезни лазерное облучение.

Врач должен помнить, что при лечении пожилых и старых больных в каждом конкретном случае надо стремиться к минимальному количеству применения лекарственных препаратов. Рекомендуемые схемы лечения язвенной болезни: 1) солкосерил+гастроцепин+сосудистые препараты (трентал, курантил, ноотропил), 2) альмагель+ранисан или гастросидин+церукал+масло шиповника (при сохраненной кислотности и рефлюкс-эзофагите), 3) энпростил или натрия кар-беноксолон+местное лечение через эндоскоп (солкосерил, нитрат серебра).