Хронический панкреатит (Pancreatitis chronica)

20.03.2018
Хронический панкреатит — хронический воспалительный процесс, характеризующийся дисфункцией основных функциональных структур паренхимы поджелудочной железы, развитием фиброза, клинически проявляющийся признаками внешне- или (и) внутрисекреторной недостаточности. В начальной стадии патологический процесс может быть ограниченным и не распространяться на всю железу, в поздней стадии — всегда бывает диффузным, с поражением всего органа. Частота его растет во всех странах. Серьезность проблемы хронического панкреатита в геронтологии объясняется тем, что в старости наступает возрастное снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, это затрудняет дифференциальную диагностику, особенно латентных его форм от возрастных изменений поджелудочной железы. Например, даже у здорового человека пожилого и старческого возраста переедание может вызвать клинику, сходную с воспалением поджелудочной железы, хотя это может быть связано с секреторной недостаточностью желудка, печени и тонкой кишки, дисбактериозом толстой кишки.

Этиология и патогенез. Самой частой причиной развития хронического панкреатита у пожилых людей являются заболевания желчного пузыря: желчнокаменная болезнь и холециститы, на втором месте по частоте заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки — атрофический пангастрит с сопутствующим дуоденитом и нарушением его моторики (дуоденостаз, реже дуодено-гастральный рефлюкс).

Структурные изменения поджелудочной железы при хроническом панкреатите характеризуются прогрессирующими воспалительными, склеротическими и атрофическими процессами с образованием кист и псевдокист, кальцификатов, которые приводят к формированию экзокринной и (или) эндокринной недостаточности органа.

В хронический может перейти затянувшийся острый панкреатит, но чаще он формируется постепенно, например, под воздействием бессистемного нерегулярного питания, частого употребления острой и жирной пищи, отсутствия в продуктах питания белков и витаминов, а также в результате гиперлипидемии, гормональных и циркуляторных расстройств, метаболического ацидоза.

Классификация. Выделяют четыре формы хронического панкреатита: 1) рецидивирующую; 2) латентную; 3) с постоянным болевым синдромом; 4) псевдоопухолевую. В пожилом и старческом возрасте в основном встречаются первые две формы.

Клиника. Клиническая картина рецидивирующей формы хронического панкреатита в фазе обострения включает в себя несколько синдромов. Болевой — постоянный и самый ранний синдром хронического панкреатита. Он характеризуется возникновением интенсивных, жгучих, сверлящих болей глубоко в эпигаcтрии, в области проекции поджелудочной железы, с частой иррадиацией в спину, в область сердца и левого подреберья. Опоясывающий характер боли у пожилых людей встречается не часто, так как хвост поджелудочной железы поражается значительно реже ее головки и тела. Приступы боли провоцируются чаще всего приемом обильной жирной пищи, реже психоэмоциональной нагрузкой. Болевой синдром всегда в той или иной степени связан с приемом пищи, длится от получаса до 2—3-х и более часов. Боль купируется спазмолитиками, аналгетиками. Диспептический синдром у пожилых проявляется желудочной диспепсией (тяжесть и тошнота после приема обильной пищи, отсутствие аппетита), признаками кишечной диспепсии (вздутие кишечника, неустойчивый стул — склонность к поносам после употребления жирной пищи и молока). С течением времени по мере склерозирования железы формируется синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, возникающий вследствие постепенной гибели ацинарных клеток, в результате чего снижается синтез и секреция панкреатических ферментов. Снижение активности ферментов поджелудочной железы усугубляется недостаточной их активацией в двенадцатиперстной кишке вследствие дефицита у пожилых и старых людей энтерокиназы и желчи, а также в результате ограничения белка в пищевом рационе этих людей с развитием гипоальбуминемии. В то же время известно, что для секреции ферментов поджелудочной железой потребляется большое количество сывороточного белка.

Ранним проявлением экзокринной недостаточности является стеаторея, которая возникает вследствие снижения или отсутствия липаз, она появляется при снижении панкреатической секреции на 10% по сравнению с нормой. Легкая степень стеатореи клинически не проявляется, диагностируется по результатам копрологического исследования. При более выраженном снижении секреции ферментов появляются поносы после каждого приема пищи, кал кашицеобразный, со зловонным запахом и жирным блеском. В результате нарушения процессов расщепления всех компонентов пищи и нарушения всасывания в кишечнике развивается синдром мальабсорбции, который кроме диарейного признака характеризуется прогрессирующей потерей массы тела, трофическими расстройствами в результате нарушения всех видов обмена веществ и микроэлементов, а также гиповитаминозами, прежде всего жирорастворимых витаминов — А, Д, Е, К, B1, B2, B12, С, PP. Расстройства углеводного обмена при склеротических изменениях поджелудочной железы выявляются у большинства больных хроническим панкреатитом и только у половины из них наблюдаются клинические признаки сахарного диабета.

При осмотре больного хроническим панкреатитом наряду с похуданием могут быть обнаружены симптом «красных капелек», сухость и шелушение кожи, явления глоссита и стоматита, обусловленные гиповитаминозом A, B2, PP. При обострении заболевания обращает на себя внимание страдальческое выражение лица пациента, вызванное изнуряющими болями. При пальпации живота у больного хроническим панкреатитом выявляется его вздутие, болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. При методическом физикальном исследовании определяется ряд болезненных точек и зон. При поражении головки поджелудочной железы болезненность отмечается: в «панкреатической» точке Дежардена, зоне Шоффара, при поражении тела поджелудочной железы болезненность регистрируется в зоне Губергрица. Нередко отмечается болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Иногда у худых больных хроническим панкреатитом можно пропальпировать увеличенную и уплотненную железу, при ее пальпации возникает или усиливается боль, отдающая в спину. Хвост поджелудочной железы врач может пропальпировать при вовлечении его в воспалительный процесс в положении больного на правом боку с согнутыми коленями, постепенно вводя руку в левое подреберье от мечевидного отростка кнаружи.

Диагностика хронического панкреатита у пожилых людей в ряде случаев вызывает большие трудности из-за сочетания его с другими заболеваниями не только пищеварительного тракта, но и болезнями обмена веществ: атеросклероз, сахарный диабет, а также связанные с ними дистрофические изменения в органах. Главным в постановке диагноза является правильная оценка жалоб больного, данных анамнеза о наличии патологии желчного пузыря и желчевыделительной системы, признаков нарушения пищеварения. Лабораторная диагностика основывается на выявлении при обострении хронического панкреатита увеличения панкреатических ферментов в крови (в практике чаще всего исследуют а-амилазу в сыворотке крови и моче). Диагностически значимым является повышение активности а-амилазы более чем в два раза.

Для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы существуют методы определения панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом, полученном с помощью двухканального зонда и использованием стимуляции поджелудочной железы секретином и панкреозимином. При этом определяется общее количество желудочного сока, его бикарбонатная щелочность, содержание трипсина, липазы и амилазы. Большую информативность дает правильно проведенное копрологическое исследование.

Инструментальные методы диагностики хронического панкреатита включают в себя: рентгенологический, эндоскопические, ультразвуковые исследования, радионуклидные, сканирование поджелудочной железы, компьютерную томографию. Различные методики рентгенологического исследования позволяют выявить патологию желчного пузыря, желчевыводящих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, увидеть измененную поджелудочную железу и кальцинаты в ней. Большие диагностические возможности имеет метод эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ). Он позволяет выявить дилатацию или сужение просвета главного протока поджелудочной железы, его деформацию, состояние боковых ветвей вирсунгова протока, кисты, а также камни желчного протока, стеноз общего желчного протока и состояние большого дуоденального сосочка. Этот метод позволяет обосновать целесообразность и возможность выполнения эндоскопических манипуляций при стенозе фатерова сосочка или обтурации его или вирсунгова протока конкрементами.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяет выявить неровность контуров, изменение размеров поджелудочной железы, увеличение ее плотности, увидеть кисты и псевдокисты железы, наблюдать процесс в динамике. Кроме того, УЗИ помогает обнаружить сопутствующую патологию печени и желчного пузыря. Достоинством этого метода является возможность многократного обследования больного в амбулаторных условиях.

Компьютерная томография — уникальный метод выявления очагов некроза, обызвествлений, кист, а также опухолевых образований поджелудочной железы, в то же время этот метод не имеет преимуществ перед клиническими для диагностики неосложненных форм хронического панкреатита.

Дифференциальная диагностика. Прежде всего следует исключить онкологические заболевания: рак желудка и поджелудочной железы, хронический холецистит, висцеральный ишемический синдром, язвенную болезнь, осложненную пенетрацией язвы луковицы двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу.

Осложнения хронического панкреатита: рак поджелудочной железы, абсцессы, кисты, псевдокисты, сахарный диабет. В острой фазе рецидивирующего хронического панкреатита возможно возникновение очагов геморрагического и жирового некроза. В этих случаях болезнь протекает как острый панкреатит и требует соответствующей терапии.

Лечение. Обострение хронического панкреатита у пожилых людей, протекающее с выраженным болевым синдромом, прогрессирующим похуданием и другими тяжелыми проявлениями, требует стационарного лечения, так как обычно возникает необходимость дифференциально-диагностического поиска. В остальных случаях лечение можно проводить амбулаторно. Основные принципы терапии хронического панкреатита: диета, борьба с болью, восстановление нарушенного пищеварения, нормализация обмена веществ.

Диета. При интенсивных болях у лиц пожилого и старческого возраста рекомендуется в течение одних суток полное голодание с употреблением до 1 литра жидкости в виде щелочного питья. В последующие 3—4 дня назначается легкая диета, не вызывающая значительной стимуляции пищеварительных желез: жидкие каши на воде или полумолочные, паровой омлет, слизистые супы (овсяный, перловый). Всего в день не более 1000 ккал. Диета должна содержать повышенное количество белков (стол № 5), поэтому с 5—6-го дня после купирования приступа в меню больного включают нежирные сорта мяса и рыбы (в отварном виде), свежий нежирный творог, неострый сыр; энергоемкость пищи при этом повышается до 1600 ккал. С 10-го дня назначается диета № 5П с энергетической емкостью для геронтологических больных — 2400 ккал. При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы предусматривается особая диета с ограничением в пищевом рационе жира до 80 г/сут, сокращением продуктов, содержащих пищевые волокна и клетчатку (овощи, фрукты), витаминный баланс восстанавливается за счет овощных и фруктовых соков.

Купирование боли необходимо осуществлять в первые часы пребывания больного в стационаре. С учетом того, что в геронтологической практике назначение периферических М-холинолитиков (атропин, метацин), несмотря на их эффективность, нежелательно из-за отрицательных побочных эффектов (задержка мочи, тахикардия), рекомендуются смеси лекарственных растворов для внутривенного капельного введения: но-шпы, анальгина, платифиллина, димедрола, промедола, новокаина, изотонического раствора натрия хлорида. Эффективен пирензепин (гастроцепин), он назначается внутрь или внутримышечно, курс лечения 2—3 недели. У пожилых людей обострение хронического панкреатита часто сопровождается дуоденостазом, который не только затрудняет отток панкреатического сока из протоков, но и создает возможность заброса активированных ферментов в железу. Для ликвидации этих нарушений и улучшения моторики пищеварительного тракта применяют метоклопрамид (церукал, реглан).

Антиферментные препараты для лечения хронического панкреатита в последние годы не рекомендуются из-за их кратковременного эффекта (20—30 мин) и аллергизирующего действия. Это мнение обосновано также тем обстоятельством, что высоких цифр ферментемии при обострении хронического панкреатита у пожилых людей почти не встречается.

С целью снижения активности протеолитических ферментов в ткани поджелудочной железы более успешно в геронтологической практике используются белковые гидролизаты (аминокровин) и препарат частично расщепленного пищевого желатина (желатиноль). Реже, при сохранении высокой секреции соляной кислоты, возникает необходимость отсасывания желудочного содержимого и назначения блокаторов H2-рецепторов гистамина: ранитидина или фамотидина (гастросидина).

Поскольку в развитии болевого синдрома при панкреатите существенную роль играют гистамин и гистаминоподобные вещества, обосновано применение антигистаминных средств, которые обладают также седативным и противорвотным действием. Из этой группы препаратов наиболее эффективным является перитол. С первых суток обострения панкреатита для профилактики гнойных осложнений назначаются антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины или цефалоспорины) в терапевтических дозах в течение недели.

Ферментные препараты. Для лечения болевого синдрома при заболевании используют механизм снижения секреции панкреатического сока при попадании ферментов в кишечник. Кроме того, ферментные препараты улучшают пищеварение, что немаловажно, так как у пожилых людей обычно имеется снижение внешней секреции поджелудочной железы, связанное и с возрастными изменениями и с панкреатитом.

С учетом различного состава ферментных препаратов, в зависимости от задачи, которую ставит перед собой лечащий врач, назначают ту или иную лекарственную форму. При обострении хронического панкреатита с болевым синдромом рекомендуются препараты, не содержащие желчь и соляную кислоту (панкреатин, креон, солизим, мезим-форте). При нарушении пищеварения, обусловленном хронической ферментной недостаточностью поджелудочной железы, в зависимости от степени выраженности внешнесекреторной недостаточности назначают препараты, содержащие большое количество липазы (панзитрат, сомилаза, креон). Больным с сопутствующей секреторной недостаточностью желудка и печени вне обострения рекомендуется принимать лекарственные средства, в состав которых входят соляная кислота и пепсин (панзинорм), и компоненты желчи (дигестал, фестал). Вне обострения ферменты назначают постоянно только больным с синдромом мальдигестии (внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы), сопровождающейся симптомами нарушенного всасывания (диарея, снижение массы тела и др.). У многих больных хроническим панкреатитом отмечается плохая переносимость пищи, содержащей клетчатку и пищевые волокна (хлеб из муки грубого помола, капуста, картофель), выражающаяся в ощущении вздутия живота и дискомфорта в результате повышенного газообразования, постоянного отхождения газов. В этих случаях рекомендуются препараты, содержащие ферменты — гемоцелюлазу и эластазу, которые переваривают клетчатку: энзистал, фестал, дигестал. Следует помнить, что гранулированные препараты: креон, панзитрат более предпочтительны, чем таблетки. Для обеспечения нормального процесса пищеварения у больных хроническим панкреатитом с выраженной внешнесекреторной недостаточностью при полноценном питании требуется прием липазы с каждым приемом пищи.

Для предупреждения инактивации принятых ферментов у больных с сохраненной или высокой секрецией соляной кислоты в желудке рекомендуется их назначение одновременно с антацидами, лучшим из них является гидроокись алюминия.

Вне обострения для повышения активности поджелудочной железы можно назначать глюконат кальция и зуфиллин в терапевтических дозах, так как они усиливают секрецию ферментов железой при пониженном ферментовыделении. Положительный эффект лечения ферментными препаратами объясняется не только тем, что улучшается пищеварение, но и нормализацией всех обменных процессов, что клинически проявляется в улучшении общего самочувствия, повышении жизненного тонуса и работоспособности. Все пожилые пациенты при этом отмечают появление чувства бодрости и хорошего настроения.

После снятия острых явлений панкреатита и с целью профилактики обострения в дальнейшем рекомендуется курортное лечение в Боржоми, Ессентуках, Карловых Варах и в местных санаториях гастроэнтерологического профиля.

Больным хроническим панкреатитом не показаны виды работ, при которых невозможно соблюдение четкого режима питания; при тяжелом течении заболевания больных переводят на инвалидность.

Диспансерному наблюдению подлежат больные с любой формой хронического панкреатита (осмотр должен проводиться от 3 до 6 раз в год в зависимости от состояния пациента и формы панкреатита). Больные хроническим панкреатитом должны соблюдать диету в течение всей жизни.