Дисбактериоз кишечника (Dysbacteriosis intestini)

20.03.2018
Дисбактериоз кишечника — это синдром, обусловленный нарушением качественного и количественного состава нормального биоценоза кишечника, появлением на этом фоне условно-патогенных бактерий в количестве, не свойственном здоровому человеку, и характеризующийся различными клиническими проявлениями, отражающими степень выраженности нарушений всех видов обмена веществ.

Учащение случаев кишечного дисбиоза связывают с широким распространением первичного и вторичного иммунодефицита вследствие различных экзо- и эндовоздействий на организм человека. Это в большой степени связано и с хронической неинфекционной патологией пищеварительного тракта, сопровождающейся структурными и функциональными нарушениями слизистой, снижением секреции желудка, поджелудочной железы, печени; уменьшением антимикробного и бактерицидного действия кишечного содержимого. Этому способствуют и возрастные особенности стареющего организма человека, и влияние многих неблагоприятных факторов.

В естественных условиях по мере старения организма изменяется микробный ценоз кишечника. Практически у всех людей пожилого возраста регистрируется дисбактериоз. Он проявляется увеличением общего числа микробов в кишечнике и глубокими изменениями функциональных свойств микроорганизмов. Значительно снижается общий пул анаэробных представителей, и прежде всего бифидумбактерий. Увеличивается общее количество функционально неполноценных кишечных палочек, происходит сдвиг в сторону лактозо-, маннит-, индолотрицательных штаммов кишечной палочки, появляется большое количество гемолитических ее форм. В связи со старением макроорганизма нарушается обмен эшерихий, падают их канцеролитические и другие защитные свойства, значительно увеличивается число штаммов, синтезирующих холестерин. На фоне ослабления основной микрофлоры кишечника при старении организма значительно увеличивается количество гнилостной и гноеродной флоры, создаются благоприятные условия для интенсивного обсеменения слизистой оболочки кишечника условно-патогенными грибами рода Кандида, которые являются маркерами общего ослабления организма и иммунного дефицита.

Таким образом, доказана важнейшая роль кишечного биоценоза в обеспечении нормального обмена веществ в организме и в формировании всех защитных реакций. Взаимосвязь функции микрофлоры и развитие атеросклероза сближает проблему кишечного дисбактериоза с проблемой старения организма.

Классификация. М.В. Панчишина, С.Ф. Олейник предложили следующую классификацию кишечного дисбактериоза: 1. У практически здоровых лиц: возрастной; сезонный; пищевой; профессиональный. 2. У больных: при заболевании пищеварительного аппарата неинфекционной природы; при заболеваниях печени; при инфекционных, паразитарных и гельминтных заболеваниях пищеварительного аппарата; при атеросклерозе; при злокачественных новообразованиях. 3. Медикаментозный. 4. После воздействия радиоактивных веществ. 4. Смешанный дисбактериоз.

В соответствии с преобладанием условно-патогенной микрофлоры ряд авторов предлагает выделять: стафилококковый, протейный, синегнойный, кандидозный и ассоциативный дисбактериоз. Учитывая степень тяжести и клинические проявления, можно говорить о компенсированном и декомпенсированном дисбактериозе. В клиническом диагнозе необходимо указать основное заболевание, характер дисбактериоза, степень его тяжести и осложнения.

Следует обратить внимание на факторы, способствующие нарушению кишечной микрофлоры у пожилых людей. Первое место по частоте (32%) занимает длительный, особенно пероральный, неконтролируемый прием антибиотиков по поводу острых, затяжных и хронических воспалительных заболеваний бактериальной природы, а также прием пожилыми людьми антибактериальных средств без назначения врача при повышении температуры и расстройстве стула невыясненной этиологии, респираторно-вирусных заболеваниях. Особенно опасно нарушение биоценоза и повреждение слизистого барьера кишечника препаратами группы тетрациклина, которые создают условия для формирования кандидозного дисбактериоза. К стойкому дисбиозу кишечника приводят перенесенные кишечные инфекции, включая пищевые токсикоинфекции (18%), а также болезни обмена веществ, главным образом сахарный диабет (14%). Лучевая терапия, прием кортикостероидов, стрессовые ситуации, лямблиоз кишечника все эти факторы, ослабляя общий и местный иммунитет, могут привести к нарушению и декомпенсации кишечной микрофлоры. Следует уделять внимание такому фактору, как длительное назначение строгих диетических ограничений с исключением сокогонной пищи, что у пожилых людей с исходно-сниженными величинами секреции пищеварительных желез приводит к резкому снижению бактерицидности желудочного и кишечного соков, способствуя бурному размножению условно-патогенной микрофлоры.

Клиника. Несмотря на исходно-измененную флору кишечника у большинства пожилых и старых людей, чаще всего клинически дисбактериоз у них не проявляется, т. е. можно говорить о компенсированном дисбактериозе или его декомпенсации, причем все клинические признаки нарушенного биоценоза у пожилых проявляются менее ярко, чем у молодых. Ведущий синдром кишечного дисбактериоза — диспептический, проявляющийся сочетанием дискомфорта в животе (вздутие, распирание, повышенное газообразование) с нарушением стула. Последний характеризуется появлением или усугублением запора (68%) в отличие от больных молодого возраста, у которых в 80% случаев возникает диарейный синдром. Болевой синдром у пожилых отличается стертостью проявлений, характерны длительные тупые ноющие боли неопределенной локализации, чаще в околопупочной и подвздошной областях. Боль стихает или значительно уменьшается после дефекации. Каловые массы различной консистенции в зависимости от вида дисбактериоза и кишечной моторики имеют резкий гнилостный или кислый запах. Спастическая дискинезия сопровождается приступами боли типа кишечной колики, купирующейся теплом, спазмолитиками, при этом кал сухой, фрагментирован, типа «овечьего», при макроскопическом исследовании выявляется большое количество слизи. После опорожнения кишечника длительное время может оставаться дискомфорт в животе. При гипотонической дискинезии, которая у пожилых людей превалирует, дефекации редкие с затруднением прохождения через анальное отверстие — синдром дишезии. При диарее кишечное содержимое кашицеобразное, объемное. У части больных (18%) — неустойчивый стул, чередование запора и диареи с преобладанием запора. Важным диагностическим признаком является синдром плохой переносимости молока и молочных блюд, особенно пресного молока. Имеются в виду те случаи, когда эти признаки появляются в относительно короткий период времени (3—6 месяцев). Такой синдром является отражением значительного уменьшения общего количества эшерихий или появлением большого числа лактозонегативных или ферментативно-ослабленных их форм. Он характеризуется выраженным вздутием живота, урчанием, повышенным газообразованием через 2—4 часа после употребления молока. Стул при этом может быть жидким или плотным.

При нарушении кишечной микрофлоры у пожилых и старых людей часто появляются признаки полигиповитаминоза. Чаще всего отмечается гиповитаминоз B1, B2, В (РР): трещины в углах рта, глоссит, хейлит, поражения кожи (дерматит, нейродермит). У всех больных регистрируются психоневрологические нарушения различной степени выраженности от астеновегетативного синдрома до тяжелых ипохондрических и депрессивных состояний. Правильная трактовка психовегетативных нарушений у пожилых и старых людей позволяет эффективно их купировать, восстанавливая функцию и биоз кишечника.

Тяжелые формы кандидоза развиваются только у детей или пожилых и старых людей, у которых защита против всех видов патогенных грибов значительно подавлена. Развитие кандидозного процесса обусловлено сочетанным действием разных факторов, но чаще провоцируется активной антибиотико- и гормонотерапией. При этом одновременно с кишечником поражается и слизистая оболочка полости рта: стоматиты, глосситы от десквамативных до тяжелых язвенных поражений. У старых людей такой дисбактериоз может осложниться висцеральным кандидозом с поражением легких (обструктивный бронхит и бронхиальная астма), мочевыводящих путей (упорный пиелонефрит, цистит). Co стороны кишечника наиболее тяжелым проявлением кандидоза считается псевдомембранозный энтероколит с выраженными кишечными проявлениями в виде диареи с болевым синдромом, сопровождающийся интоксикацией, лихорадкой, прогрессирующим падением массы тела. Больные жалуются на сухость во рту, жжение языка, болезненность его во время приема пищи. Постепенно прогрессируют отечность и покраснение десен, языка, неба. На этом фоне образуются беловатые точечные высыпания, которые сливаются в пленчатые налеты белого и серовато-желтого цвета, затем они распространяются на углы рта, слизистую оболочку гортани, глотки, пищевода. Могут формироваться эрозии и изъязвления. Изменения языка при кандидозном дисбактериозе возникают у всех больных: на гиперемированной слизистой образуется обильный налет в виде крошек, верхние слои его легко удаляются, а нижние плотно держатся на слизистой оболочке, на боковых поверхностях видны тонкие беловатые пленки. Иногда сосочки языка гипертрофируются, удлиняются, покрываются темно-коричневым налетом. В связи с тем, что кандидоз кишечника нередко принимают за дизентерею, больному назначают усиленную антибактериальную терапию, что ухудшает течение болезни и может привести к развитию генерализованных форм кандидоза вплоть до кандидозного сепсиса или суперинфекции (стафилококковой, протейной).

К наиболее ранним признакам возникшего дисбактериоза можно отнести следующие. Изменение картины основного заболевания за счет появления таких симптомов, как выраженное вздутие живота, повышенное газообразование, постоянный дискомфорт в животе, появление диареи после употребления молока, особенно если эти признаки появляются или усиливаются после лечения антибиотиками. Зуд кожи и жжение слизистых, пищевая аллергия у пожилых — это чаще всего следствие активизации в кишечнике условно-патогенной флоры, прежде всего дрожжеподобных грибов рода Кандида.

Из лабораторных методов основным является бактериологическое исследование кала В бактериологическом заключении оценивается состояние анаэробной флоры (бифидум и бактероиды), аэробной (кишечная палочка) с характеристикой нарушенных функциональных свойств (гемолизирующая, лактонегативная) и условно-патогенной флоры. Активно развивающиеся условно-патогенные микроорганизмы, обычно обнаруживаемые в содержимом кишечника в небольших количествах, вместо непатогенных штаммов кишечной палочки (эширихии) нередко обнаруживаются ее более патогенные штаммы. Особое внимание при обследовании пожилых следует обратить на содержание грибов рода Кандида с определением их вида, а также наличие протея, цитробактер, клебсиелл, которые в норме не высеваются. Бактериологическое заключение не является клиническим диагнозом. Лечащий врач решает вопрос о характере дисбактериоза и степени тяжести.

В копрологическом анализе о нарушении микрофлоры свидетельствует наличие большого количества непереваримой клетчатки, внутриклеточного крахмала и иодофильной флоры.

Инструментальное, главным образом эндоскопическое, исследование (ректороманоскопия, фиброколоноскопия) помогает не столько диагностике дисбактериоза, сколько выявлению органических заболеваний кишечника. При этом определяется картина неязвенного колита, преимущественно проктосигмоидита. Гистологическое исследование биоптатов необходимо для исключения болезни Крона и злокачественных процессов. Нарушения двигательной функции лучше выявляются при рентгенологическом исследовании толстой кишки с контрастом.

Лечение дисбактериоза представляет трудную задачу, так как чаще всего началу лечения предшествует длительный период, когда целенаправленной терапии больной не получал. Создается пестрая картина множества симптомов кишечных и внекишечных наряду с выраженными психовегетативными расстройствами. Лечение должно отвечать нескольким принципам. Первое — определить причинную связь дисбактериоза с этиологическими факторами и его место в общей картине болезни. Второе — в случаях компенсированного дисбактериоза, когда специального лечения не требуется, провести терапию, направленную на возможную ликвидацию провоцирующего фактора, нормализацию диеты и обмена веществ. Третье — во всех случаях воздействовать на организм, а не только на кишечник и тем более только на флору. После решения этих вопросов следует переходить к специальной лекарственной терапии дисбактериоза.

ДИЕТА должна быть индивидуально подобранная с конкретным указанием продуктов, которые может или не может употреблять больной. Воздействие на флору кишечника с помощью пищи является физиологическим и эффективным путем. Только диетой можно лечить дисбактериоз сезонный и возрастной. Общие принципы диеты таковы. Она должна стимулировать секрецию желудка, поджелудочной железы, печени, для чего необходимо включать в пищу мясные бульоны, мясо, квашеную капусту, щи из капусты. Можно использовать такие приправы, как хрен, редька, редис, лук, чеснок, содержащие бактериостатические вещества. Обязательно употребление свежих овощей и овощных соков, особенно необходим морковный сок (2 раза в неделю по 100 мл), так как морковь обладает выраженным антимикробным действием, в частности в отношении патогенных грибов и стафилококка. Свекла в сыром и вареном виде должна быть постоянным компонентом пищевого рациона. Ряд ягод и плодов (малина, клубника, черника, рябина черноплодная, сок граната), гвоздика, корица, лавровый лист обладают бактериостатическим действием.

Наиболее частой ошибкой является назначение пожилым и старым людям молочной диеты, которая в абсолютном большинстве случаев противопоказана. Поэтому лечение начинают со строгого ограничения молока (особенно пресного) и углеводов. С учетом большого содержания протеинов можно рекомендовать каши (овсяную, перловую, гречневую), приготовленные без молока. Если больной переносит мед, то 1 десертную или столовую ложку меда добавлять в кашу или употреблять с чаем на ночь. Всем пожилым людям рекомендуется каждый прием пищи подкислять лимонной кислотой, долькой лимона, яблочным уксусом, полезны хурма, клюква, смородина черная. При стафилококковом дисбактериозе рекомендуются земляника, клубника, абрикосы, малина, смородина черная, яблоки кислые сорта (лучше печеные). Настойка хрена, приготовленная из расчета 0,5 кг на 1 л воды, выдержанная в течение 24 часов, является прекрасным стимулирующим и бактериостатическим средством. Чеснок употреблять лучше в виде спиртовой вытяжки, для чего растереть в ступке 5 г чеснока, добавить 50 мл спирта, через день процедить, принимать по 15—20 капель до еды в течение 2—3-х недель.

Комплексную витаминную терапию необходимо проводить в виде курсов по 3—4 недели: «Ревит», «Пентовит», «Аевит» по 1 капсуле 1 раз в день.

Для восстановления пищеварения при необходимости назначают ферментные препараты, содержащие желчь, соляную кислоту, пепсин (панзинорм, мезим-форте, фестал). Для нормализации двигательной функции толстой кишки рекомендуется метоклопрамид (церукал). Только после соблюдения диеты, улучшения пищеварения и обмена веществ переходят к лечению непосредственно кишечного дисбактериоза.

Антибиотики широкого спектра действия назначают редко, только в случаях массивной стафилококковой и протейной инфицированности, обязательно короткими курсами и с учетом чувствительности выделенной флоры. К основным средствам для лечения дисбиоза относятся «эубиотики» — это препараты, действующие на условно-патогенную флору и не нарушающие нормальный ценоз толстой кишки. К ним относятся препараты 8-оксихинолина: энтеросептол, энтероседив.

Бактериофаги. Стафилококковый и колипротейный бактериофаги назначают при выраженной суперинфекции (патогенный стафилококк, протей и их сочетание), они обладают высокой специфичностью, поэтому их подбирают в соответствии с преобладающей условно-патогенной флорой.

Рекомендуется назначение стимуляторов фагоцитоза (продигиозан, метилурацил) и белкового обмена (анаболические стероиды, пиримидиновые основания), а также препаратов железа.

Биологические препараты в лечении дисбактериоза имеют важное значение, но при этом необходимо учитывать свойства каждого препарата, а также то обстоятельство, что вводимая флора для больного чужая, она не приживается в кишечнике, через 2—3 недели после отмены она элимитирует из него. Механизм лечебного воздействия биопрепаратов обусловлен различными факторами, в том числе способностью восстанавливать ферментативную активность и защитные свойства (колициногенность) собственной микрофлоры кишечника. К этим лекарственным средствам относятся: колибактерин, бифидумбактерин, бификол, лактобактерин.

Лечение стафилококкового дисбактериоза. Стафилококковый иммуноглобулин — по 100 млн ед. вводится в мышцу через день, на курс 5 инъекций. Стафилококковый анатоксин вводится подкожно по схеме: 0,5 мл, затем повторно по 0,5 мл через 1, 3, 12 месяцев. Стафилококковый гамма-глобулин назначают в тяжелых случаях стафилококковой инфекции с резким падением собственных защитных сил. Доза по 1—2 мл в мышцу, 3—5 инъекций ежедневно или через день. После определения чувствительности выделенного стафилококка целенаправленно назначают антибиотики курсами по 5—6 дней, 2—3 курса с недельными перерывами в терапевтических дозах.

Лечение протейного дисбактериоза. Бактериофаг колипротейный — в течение 10 дней. Фурозалидон, фурагин 0,1 3 раза в течение 6 дней, 2 3 курса с недельными перерывами. 5-НОК, нитроксалин 2 курса по 5—6 дней.

Лечение кандидозного дисбактериоза. 1. Нормализация обмена веществ (ферменты, витамины, препараты кальция). 2. Терапия, стимулирующая фагоцитоз и другие защитные реакции (продигиозан, дибазол в малых дозах и др.). 3. Лечение биопрепаратами: пожилым лучше начинать с бифидумбактерина, на курс 100—200 доз; затем колибактерин или лактобактерин в той же дозе. 4. Противогрибковые препараты: 1) полиеновые антибиотики (не растворяются в воде, не всасываются в желудочно-кишечном тракте): нистатин 3—4 млн ед. внутрь и одновременно 1 млн ед. рассасывать во рту в течение 12—14 дней; леворин — доза в два раза меньше, схема приема та же; 2) амфоглюкамин (соль амфотерицина В, табл. по 0,1) — всасывается из кишечника и создает лечебные концентрации в крови, доза 2 таблетки, 2 раза в день после еды, курс 2 недели; при необходимости можно назначать повторный курс на 5—7 дней; 3) наиболее эффективным является кетоконазол (низорал), таблетки по 0,2, растворяется в воде, поэтому создает лечебную концентрацию в крови и используется для лечения не только кишечного, но и системного кандидоза. Доза: по 1 таблетке 2 раза в день 7—10 дней. При тяжелых системных кандидозах лечение продолжается до 3 месяцев в дозе 1 таблетки 1 раз в день. 5. Лечение завершить повторным назначением бифидумбактерина — 100 доз на курс.

Исходя из факторов риска, можно говорить о возможности профилактики дисбактериоза кишечника. Пациентам пожилого и старческого возраста следует: 1. Ограниченно и строго обоснованно назначать антибактериальные средства, особенно антибиотики тетрациклинового ряда. Исключить назначение этих препаратов при лечении лихорадки и диареи неясного происхождения. 2. Обязательно исследовать кишечную микрофлору при появлении аллергических реакций и стойкого диспептического синдрома. 3. Проводить курс лечения биопрепаратами всем пожилым пациентам после длительного лечения антибиотиками (можно без предварительного посева кала). 4. Людям старших возрастных групп следует рекомендовать диету, стимулирующую секрецию пищеварительных желез желудочно-кишечного тракта.