Хронический холецистит (Cholecystitis chronica)

Хронический холецистит — хронический воспалительный процесс в стенке желчного пузыря, вызванный инфекционным агентом. Различают бескаменный и калькулезный холецистит, последний осложняет течение желчно-каменной болезни или является основой возникновения калькулезного процесса. Сложность проблемы хронического холецистита у пожилых и старых людей заключается в атипичности или бессимптомности течения заболевания у большинства пациентов даже при выраженных обострениях процесса, включая и эмпиему желчного пузыря, а также в наличии сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта и других систем.

Этиология и патогенез. Хронический бескаменный холецистит вызывается чаще всего бактериальной условно-патогенной микрофлорой (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки). Другие возбудители, включая и патогенные, встречаются редко (анаэробы, глистная инвазия и грибковое поражение — актиномикоз). Пути проникновения инфекции: гематогенный, лимфогенный, эн-терогенный (восходящий). Возможен и нисходящий путь распространения инфекции из внутрипеченочных желчных ходов.

Развитию воспалительного процесса в желчном пузыре способствует ряд факторов, которые необходимо учитывать в процессе диагностики: первичное поражение печени (гепатиты); заболевания двенадцатиперстной кишки (дуоденит, оддит, лямблиоз); гипокинезия; ожирение; нарушение режима и качества питания (гиперкалорийное питание, редкий прием пищи, неполноценный баланс основных питательных веществ); выделение печенью литогенной желчи; неспецифическая сенсибилизация организма (аллергия). Эти воздействия приводят к нарушению моторики желчного пузыря, чаще всего к гипокинетической дискинезии, которая в сочетании с литогенной желчью вызывает дестабилизацию коллоидного состояния желчи, перенасыщению ее холестерином и формированию холелитиаза. Таким образом, хронический (бескаменный) холецистит необходимо рассматривать как клинически важную нозологическую единицу и патогенетическую фазу в развитии калькулезного холецистита.

Морфологические изменения характеризуются вначале как катаральное воспаление слизистой оболочки желчного пузыря с последующим распространением на остальные слои стенки пузыря, развитием клеточных инфильтратов и фиброзных очагов. При вовлечении в воспалительный процесс серозной оболочки формируется перихолецистит с образованием спаек с глиссоновой капсулой печени и другими органами. Хронический холецистит часто сопровождается вовлечением в воспалительный процесс других органов пищеварения, а также нервными и сердечно-сосудистыми нарушениями.

Осложнения. Исходами холецистита могут быть: холангит, гепатит, вторичный билиарный цирроз печени, панкреатит, а также нагноение желчного пузыря, водянка, сепсис. На фоне хронического панкреатита может возникнуть острый холецистит, основное их патогенетическое отличие состоит в том, что при остром течении заболевания происходит резкое нарушение выделения желчи из желчного пузыря, т. е. остро нарушается желчединамика.

Клиническая картина характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями. Ведущий симптом болезни — боль в области правого подреберья, иногда одновременно с болью в подложечной области. Характер болевого синдрома различен: от тупых, ноющих, давящих болей до острых приступообразных при наличии камней в желчном пузыре. Боль иррадиирует в правую половину грудной клетки, реже — в левое подреберье. Характерно усиление или возникновение боли после приема жирных и жареных блюд, яиц, острых закусок, алкогольных напитков, а также под влиянием нервно-психических нагрузок. Боль обусловлена, главным образом, растяжением желчного пузыря, реже спазмом сфинктера Одди. Обострению болевого приступа обычно сопутствуют повышение температуры тела, тошнота, рвота, отрыжка. При перихолецистите боль носит постоянный характер (сутки, недели), имеет большую площадь локализации, усиливается при повороте, наклоне туловища, сотрясении тела. У пожилых людей боль иногда незначительна, а на первый план выступают такие симптомы, как тошнота и рвота. Тошнота — это патогномоничный признак хронического холецистита, особенно с гипомоторикой желчного пузыря. Рвота имеет некоторые особенности: чаще всего у пожилых и старых людей с гипо- и атонией желчного пузыря рвота уменьшает ощущение тяжести и боли в подреберье, а при наличии камней в желчном пузыре и перихолецистите часто отмечается отрыжка горечью или постоянный горький вкус во рту, чаще утром. Это объясняется нарушением моторики не только желчного пузыря, который сокращается вне фазы пищеварения, но и двенадцатиперстной кишки, когда создаются условия для дуоденогастрального рефлюкса. Сопутствующий гастрит с недостаточностью пищеводно-желудочного перехода или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая часто сопровождает калькулезный холецистит, создают условия для заброса желчи в пищевод и ротовую полость. Одновременно больные нередко жалуются на распирание в верхней половине живота, вздутие кишечника, запор. Повышение температуры с ознобами является признаком холангита или острого холецистита, которые у пожилых могут протекать без болевого синдрома.

Желтуха является признаком калькулезного холецистита при обтурации камнем общего желчного протока, развивается после приступа боли в правом подреберье или является результатом сдавления желчных путей извне. При бескаменном холецистите незначительная иктеричноеть склер и желтушное окрашивание кожи может наблюдаться при нарушении выделения желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие холангита или скопления воспалительных элементов (слизь, эпителий) и лямблий в общем желчном протоке.

Кожный зуд — симптом повышения в крови связанного билирубина и желчных кислот, является признаком механической желтухи, калькулезного холецистита или внутрипеченочного холестаза. Желтуха встречается у 10—20% больных с поражением желчного пузыря и у 70% при заболеваниях печени. Желтуха, обусловленная механическими причинами, появляется через сутки после начала приступа, может держаться несколько дней или длительное время, то ослабевая, то нарастая (вентильный камень).

При физикальном обследовании отчетливо выявляются изменения со стороны желчного пузыря — болезненность в различных точках соответственно зонам Захарьина — Геда.

В связи с тем, что в пожилом и старческом возрасте холецистит и желчнокаменная болезнь могут протекать латентно, рекомендуется тщательно исследовать все точки и зоны. Наиболее информативными из них, по мнению ряда авторов, являются симптомы Kepa, Мерфи, Харитонова, Пекарского, Йонаша.

Из лабораторных методов исследования при обострении холецистита имеет значение выявление в анализах крови нейтрофильного лейкоцитоза, ускоренного СОЭ, эозинофилии, но это не всегда имеет место у пожилых пациентов. Методически правильно проведенное 5-фракционное дуоденальное зондирование может дать большую информацию о наличии дискинезии желчного пузыря и сфинктера Одди, химическом составе желчи, состоянии осадка и бактериологическом спектре. В гериатрии осуществление этого метода часто ограничено из-за возраста и тяжелого общего состояния, обусловленного чаще всего сердечнососудистыми заболеваниями. Во всех возможных случаях необходимо проводить это исследование. При холецистите удельный вес пузырной желчи уменьшается вследствие нарушения концентрационной функции желчного пузыря, pH также снижается, что является признаком воспаления. Для дифференциации пузырной желчи используют хроматическое зондирование, для чего за 12 часов до исследования пациент принимает внутрь желатиновую капсулу с 0,15—0,3 метиленового синего, при этом пузырная порция В желчи окрашивается в темно-синий цвет. Бактериологический посев желательно делать из всех трех порций желчи для дифференциации источника бактериального поражения — такое исследование позволяет определить возбудителя холецистита.

Инструментальные исследования включают прежде всего УЗИ, которое может дать не только общую статическую информацию о состоянии желчного пузыря (форма, состояние стенок и шейки пузыря, размер конкрементов), но и проверить сократительную способность пузыря (проба с яичными желтками). Это исследование тем ценно, что не имеет противопоказаний и может проводиться даже очень тяжелым и старым пациентам. Описываются следующие ультразвуковые признаки хронического холецистита: деформация пузыря, неравномерное утолщение и уплотнение его стенок, гипотония, различные включения в его полости — от мелкодисперсной взвеси и густого осадка до обнаружения камней (определяется их количество, форма, размеры и подвижность).

Холецисто- и холецистоангиография — это специальные рентгенологические методы с использованием пероральных (холевид, иопагност) и внутривенно-вводимых (билигност, уротраст и др.) контрастных веществ. Желчный пузырь и желчевыводящие протоки лучше контрастируются при использовании контрастного исследования в сочетании с томографией в различных проекциях. В трудных диагностических случаях можно использовать комплексную методику, которая включает кроме вышеописанных методов радионуклидное сканирование, динамическую гепатобилисцинциграфию, компьютерную томографию, лапароскопию. При холицистографии отмечается изменение формы желчного пузыря, часто его изображение получается нечетким вследствие нарушения концентрационной способности слизистой, иногда в нем обнаруживаются камни. В ряде случаев по особым показаниям проводят лапароскопическую холецистографию. Прямое введение контрастного вещества в желчный пузырь и возможность густого его заполнения обеспечивают отчетливую визуализацию деталей строения шеечно-протокового сегмента и состояния протоков. Проведение такого исследования оправдано в случаях непрерывно-рецидивирующего холецистита с атипичным течением для исключения органического характера патологии и определения показаний для оперативного лечения.

Обследование других органов, особенно пищеварительной системы, входит в общий план обследования больных холециститами.

Дифференциальный диагноз. В геронтологической практике часто выявляются камни в желчном пузыре, причем на одного больного желчнокаменной болезнью приходится пять человек, у которых имеются камни в желчном пузыре при полном отсутствии симптомов холецистита и желчно-каменной болезни.

Хронический холецистит дифференцируют от желчно-каменной болезни (эти два заболевания часто сочетаются), хронического холангита. В отличие от хронического холецистита желчно-каменная болезнь имеет клинические проявления только в момент приступа желчной колики, вне приступа симптоматика является весьма скудной, хотя почти все больные во внеприступный период отмечают тяжесть в области правого подреберья после приема жирной пищи, подъема тяжестей, при езде на транспорте. Диагноз уточняется инструментальными методами.

При проведении дифференциального диагноза надо иметь в виду язвенную болезнь, которую редко подозревают врачи у пожилых пациентов. Большие трудности возникают при отличии калькулезного холецистита от рака желчного пузыря, так как при раке у старых людей часто обнаруживаются конкременты в желчном пузыре. В этом случае необходимо принимать во внимание следующие признаки, свойственные раку желчного пузыря: быстрое похудание, типичные приступы желчной колики, которые сменяются постоянными болями, при исключении калькулеза; постепенно развивающаяся желтуха, которая носит стойкий характер; в далеко зашедших случаях — пальпация твердой бугристой опухоли в области желчного пузыря.

Особенно опасно для больного, если врач не сумел вовремя определить инфаркт миокарда, возникающий на фоне приступов желчной колики у больных калькулезным холециститом. Электрокардиографический контроль необходим после каждого приступа болей в животе у пожилого человека даже при отсутствии болевых ощущений в области сердца. В процессе обследования удается исключить другие заболевания, сопровождающиеся болями в правой половине эпигастральной области (мочекаменная болезнь, корешковый синдром и др.).

Из осложнений хронического холецистита следует отметить наиболее часто встречающийся у старых людей холангит. О нем можно думать при длительном повышении температуры тела до 38°С с ознобами. При этом могут возникать воспалительные очаги в соседних органах, чаще всего в печени, с образованием мелких абсцессов в ней. У таких больных на фоне фебрильной температуры выявляется выраженный лейкоцитоз (16—20х10в9/л) и увеличенная СОЭ (более 30 мм/ч). Инструментальная диагностика мелких, особенно поверхностно расположенных абсцессов печени очень трудна, помогает в этих случаях лапароскопия.

Перихолецистит служит проявлением выраженного трансмурального воспаления всех стенок желчного пузыря и характеризуется длительной постоянной болью в правом подреберье, усиливающейся при движении, ходьбе, сотрясениях, подтверждается инструментальными исследованиями с выявлением деформаций пузыря, перетяжек в нем.

Особо стоит вопрос о возникновении острого холецистита у больных с хроническим некалькулезным и калькулезным холециститом. В основе диагностики острого процесса в желчном пузыре лежит изменение клинической картины заболевания: нарастание, прежде всего, признаков интоксикации, болевого синдрома (не всегда выражен у старых людей), повышение температуры тела и наличие воспалительных изменений периферической крови.

Лечение можно проводить в амбулаторных условиях. Госпитализация требуется лишь в случаях выраженного воспалительного процесса с угрозой нагноения; тяжелых болевых приступов, связанных с калькулезным холециститом; трудностей дифференциального диагноза. Назначают постельный режим, диетическое питание.

Диета. Назначается пяти-шестиразовый прием пищи в одни и те же часы для активного оттока желчи из желчного пузыря. В фазе обострения рекомендуется уменьшить калорийность пищи с исключением жареных, копченых и соленых блюд, алкогольных напитков, выпечки из сдобного теста — стол №5 Института питания. При этом диета должна быть индивидуализирована с учетом любимых блюд и наличия сопутствующих заболеваний системы пищеварения (панкреатит, дуоденит, колит). Состав и ценность пищи должны соответствовать физической потребности пожилых и старых людей с обязательным включением липотропных продуктов (творог, сыр, рыба).

Противовоспалительная терапия при обострениях хронического бескаменного холецистита включает назначение антибиотиков. Предпочтительнее препараты тетрациклинового ряда: тетрациклин, олететрин, левомицетин, так как они максимально концентрируются в желчи, полусинтетические антибиотики: ампицилин, ампиокс. Бактериостатическое действие оказывают нитрофураны, при необходимости назначают антибиотики группы резерва: вибрамицин. Следует проводить коррекцию дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей. При гипотонических (гипомоторных) формах целесообразно назначение метоклопрамида (церукал, реглан), эглонила, прозерина.

Для устранения болевого синдрома парентерально вводят спазмолитические средства: но-шпа, раствор атропина, платифиллина. Одновременно можно вводить анальгин, баралгин.

При лямблиозном холецистите наряду с эритромицином назначают аминохинолин, трихопол, фурозолидон или фурагин. Особое значение придается использованию желчегонных средств с учетом преимущественного холеретического или холекинетического их действия. Холеретики увеличивают секрецию желчи, повышают содержание в ней холатов, снижают возможность образования камней в желчном пузыре. К ним относятся препараты, содержащие желчные кислоты: дегидрохолевая кислота — холагон, аллахол, холензим, лиобил; синтетические холеретики — никодин, цикволон, оксафенамид; холеретики растительного происхождения — цветки бессмертника песчаного, фламин, кукурузные рыльца, мята перечная, пижма, алеметин, холагал. Препараты, стимулирующие желчевыделение из желчного пузыря, — холекинетики: ксилит, сорбит, магния сульфат, берберин сульфат. Выбор желчегонного препарата зависит от фазы заболевания и характера дискинезии. С лечебной целью можно назначать дуоденальное зондирование с использованием желчегонных средств при гипотонических дискинезиях. Тюбаж без использования зонда больные могут выполнять в домашних условиях.

Физические методы лечения проводятся в фазе стихающего обострения: рекомендуются аппликации парафина, озокерита, назначают диатермию, амплипульс и диадинамические токи, показаны также микроволновая и ультразвуковая терапия.