Хронический гепатит (Hepatitis chronica)

20.03.2018
По международной классификации болезней термином «хронический гепатит» определяют диффузный воспалительный процесс в печени, протекающий без существенного улучшения состояния больного более 6 месяцев. Это самая частая форма поражения печени, которая занимает ведущее место среди причин нетрудоспособности населения. Им страдает около 5% населения планеты.

Этиология и патогенез. Наиболее частой причиной хронического гепатита являются вирусы гепатита В (HBV), гепатита С (HCV) и гепатита Д (НДV) (дельта-инфекция). По данным ВОЗ, в мире насчитывается около 300 млн носителей HBV и около 500 млн носителей HCV-инфекции, которые являются огромным резервуаром и источником заражения. От болезней печени, обусловленной HBV, в мире ежегодно умирают от 1 до 2 млн человек.

Оказалось, что хронический гепатит с учетом бессимптомных и малосимптомных форм — заболевание, значительно более распространенное, чем считалось раньше, особенно у лиц старше 60 лет, каждый второй среди людей пожилого возраста имеет естественный иммунитет к вирусу В.

Макроорганизм определяет различный ответ на инфекцию — возможность ее элиминации, репликации, персистенции, продукции антигенов, характер иммунного ответа. В механизме развития хронического гепатита В основное значение имеет отсутствие адекватного эффективного иммунного ответа на активную репликацию вируса.

При естественном благоприятном течении хронического гепатита В адекватный тип иммунного ответа обеспечивает элиминацию вируса через 2—3 месяца. При дефекте иммунной системы не все активные вирусы исчезают вместе с поврежденными гепатоцитами. Усиленная репликация вируса в гепатоцитах приводит к специфическим и неспецифическим гуморальным иммунным ответам и персистенции HBV в организме в течение длительного времени. Это может быть связано со следующими факторами: снижением продукции интерферона или ингибированием клеточного ответа на интерферон и терминальным протеином; нарушением иммунологической функции лимфоцитов и моноцитов инфицированных HBV; наличием мутантных форм его генома, которые «избегают» иммунологического надзора и не элиминируются.

Установление факта репликации HBV и HCV вне печени (в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения) позволило объяснить патогенез мно-госистемности поражения и рассматривать вирусный гепатит как общее инфекционное заболевание организма или генерализованную (системную) инфекцию, а не как болезнь печени. Внепеченочные поражения наблюдаются в сочетании с поражением печени или как самостоятельные заболевания, причем может быть поражен один орган или развиться многосистемное заболевание.

Поражения органов при инфицировании HBV могут быть обусловлены реакциями гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) в сочетании с иммуннокомплексными реакциями. Это хронический гепатит, поражения миокарда, перикарда, легких, суставов, поджелудочной железы.

Патология иммунокомплексного генеза достаточно полиморфна; хронический гломерулонефрит, узелковый периартериит, кожный васкулит, синдромы Рейно и сывороточной болезни.

Особую группу поражений при HBV-инфекции составляют заболевания системы крови, которые связаны с инфицированием HBV-органов кроветворения с репликацией и последующей интеграцией этого вируса в клетки костного мозга, лимфатических узлов и селезенки, мононуклеарные клетки крови. Это гемолитическая анемия, иммунные цитопении, лимфосаркома, острый и хронический лейкозы.

Нередко у перенесших HBV-инфекцию после минимизации активности процесса в печени формируется «здоровое» носительство HBsAg. Это связано с развитием иммунной толерантности к HBsAg. Причем ДНК HBV может находиться не только в гепатоцитах, но и в клетках поджелудочной железы, кожи, почек, слюнных желез, мононуклеарных клетках. Такая персистенция вируса продолжается многие годы, возможно пожизненно, санация ее весьма проблематична.

Важную роль в этиологии хронического гепатита играет HДV-инфeкция. Одинаковые пути передачи HBV и НДV могут приводить и к их сочетанию, хронизация наблюдается у 2—3% переболевших острым гепатитом. При суперинфекции, когда вирусный гепатит Д возникает у носителей HBsAg, развитие хронического гепатита наблюдается у 70—90% больных. В течение 1—2 лет идет прогрессирование хронического гепатита с переходом в цирроз печени.

Эпидемиология НДV и HCV-инфекции в принципе мало отличима от эпидемиологии HBV. Одинаковые пути передачи этих инфекций могут приводить к одновременной или последовательной инфекции в различных сочетаниях. Двойная инфекция HBV и HCV при остром и хроническом гепатите может приводить к развитию фульминантного гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы печени. Эти два вируса, ингибируя друг друга, увеличивают тяжесть поражения печени. Последовательная или одновременная тройная инфекция HBV, HДV, HCV наблюдается у наркоманов. При этом HCV-инфекция подавляет HBV и НДV. В последние годы огромное внимание стали уделять изучению коинфекции ВИЧ и HBV (а также HCV и НДV).

Большое значение в формировании хронического гепатита вирусной этиологии придается возрасту — у пожилых острый гепатит переходит в хронический в несколько раз чаще.

Хроническая HBV-инфекция характеризуется клинически разнообразными проявлениями и нозологическими заболеваниями печени, это прежде всего «здоровое» бессимптомное носительство HBsAg. Из манифестных проявлений — хронический гепатит, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома, гепатома, неспецифические поражения печени.

В 1968 г. Европейская ассоциация по изучению печени выделила две морфологические формы хронических гепатитов: хронический персистирующий и хронический агрессивный гепатит.

Хронический персистирующий гепатит характеризуется неспецифической воспалительной клеточной инфильтрацией и расширением портальных трактов. Дольковая структура сохранена, фиброз слабо выражен.

При хронически активном гепатите лимфо-макрофагальный инфильтрат выходит за пределы портального тракта, при этом разрушается пограничная пластина и образуются, как правило, ступенчатые некрозы и внутридольковые септы. Воспалительная реакция бывает от умеренной до резко выраженной, более обширны фиброзные поражения.

В международной классификации хронических заболеваний печени 1974 года (Акапулько, Мексика) и 1978 год (ВОЗ) сохранен тот же основной принцип. Однако предпочтение отдано термину «хронический активный гепатит» (ХАГ), как более приемлемому из-за деонтологических соображений.

Хронический персистирующий гепатит, являясь отдельной нозологической единицей, представляет собой обобщенное название для обозначения однотипных морфологических изменений в печени от различных этиологических факторов (вирусы гепатита В, С, Д, алкоголь), характеризующихся доброкачественным течением. При хроническом персистирующем гепатите у 80% больных обнаруживается HBsAg. Кроме того, у 10% из них выявляется HBeAg. У всех больных наблюдается HBcAgAB.

Клиническая картина хронического персистирующего гепатита независимо от этиологии характеризуется в период обострения незначительными проявлениями симптомов: это астеновегетативный синдром (незначительная слабость, утомляемость, неустойчивость настроения, эмоциональная истощаемость, нарушение сна), синдром диспепсии (снижение аппетита, преходящие явления метеоризма, тошноты и чувство тяжести или дискомфорта в правом подреберье). Печень увеличена незначительно, мягкая, гладкая, болезненная. Отмечается умеренное увеличение АЛАТ и ACAT за счет ферментативной индукции. Течение заболевания доброкачественное. В период ремиссии хронического персистирующего гепатита жалоб нет, печень остается увеличенной, хотя размеры несколько меньше, чем при обострении, но могут быть и нормальными.

Хронический активный гепатит, несмотря на то что является отдельной нозологической единицей, является собирательным понятием (заболеванием), которое по морфологическому критерию объединяет обширную группу заболеваний различной этиологии, патогенеза, степени активности процесса, клиники, течения и прогноза.

Хронический активный гепатит представляет длительно текущий прогрессирующий воспалительный процесс. Клиническая картина в период обострения характеризуется появлением желтухи, которая сопровождается увеличением печени и комплексом общих неспецифических синдромов: тупые боли в правом подреберье, иногда сопровождающиеся холестазом или спленомегалией, диспепсия, гепатодепрессия, астеновегетативное состояние. Могут быть системные, полиорганные проявления. Из лабораторных показателей следует отметить синдром цитолиза, мезенхимального воспаления, гепатодепрессии, гинербилирубинемии.

Больных хроническим активным гепатитом с HBV при определении прогноза можно разделить на две группы: 1) пациенты с успешной иммуноэлиминацией (HBeAg-), (HBV—ДNА-) — прогноз хороший: 2) больные с неполной иммуноэлиминацией (HBeAg+) и (HBV—ДNА+) — прогноз сдержанный.

За последние 20 лет в связи с появлением новых данных об этиологии и патогенезе хронических гепатитов стала очевидной некорректность и несостоятельность клинико-морфологических критериев в оценке хронического гепатита. Предпосылками для создания новой классификации послужили необходимость адаптации «языка гепатологии» к новейшим достижениям, унификация терминов для создания современной компьютеризированной базы данных.

В 1994 году была разработана и принята на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе новая классификация хронического гепатита, в основу которой положены не морфологическая их характеристика, а вызывающий их этиологический фактор и особенности патогенеза.

Классификация хронических гепатитов и циррозов печени: — аутоиммунный гепатит; хронический гепатит В, Д, С; хронический вирусный гепатит (не характеризуемый иным образом); хронический гепатит криптогенный (не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный); хронический лекарственный гепатит; первичный билиарный цирроз; первичный склерозирующий холангит; заболевание печени Вильсона—Коновалова; болезнь недостаточности альфа-антитрипсина печени.

Следует отметить, что в данной классификации отсутствуют такие формы, как алкогольный, токсический и смешанный хронический гепатит.

Первичный билиарный цирроз, болезнь Вильсона—Коновалова, альфа-антитрипсиновая недостаточность печени и первичный склерозирующий холангит включены в рубрику «хронический гепатит» по следующим причинам:

— эти заболевания протекают хронически;

— морфологическое исследование биоптатов при таких заболеваниях нередко выявляет признаки, характерные для аутоиммунного или хронического вирусного гепатита, и это обусловливает частую гиподиагностику первых четырех заболеваний и гипердиагностику последних двух заболеваний.