Аутоиммунный гепатит

20.03.2018
Аутоиммунный гепатит — неразрешающийся, преимущественно перипортальный гепатит (обычно с гипергаммаглобулинемией и тканевыми аутоантителами), который в большинстве случаев поддается иммуносупрессивной терапии.

Этиология аутоиммунного гепатита неизвестна. Страдают им преимущественно женщины и крайне редко мужчины (соотношение 12:1). Заболевание развивается чаще в молодом возрасте. В его основе лежит аномалия иммунной системы. В ткани печени отмечается высокая активность процесса с преобладанием мостовидных некрозов и большим содержанием плазматических клеток и лимфоцитов в воспалительном инфильтрате.

У некоторых больных аутоиммунный гепатит начинается незаметно, с астенизации, синдрома диспепсии, ощущения дискомфорта в правом подреберье, астеновегетативного синдрома, появления незначительной устойчивой желтухи, которая постепенно, неуклонно прогрессирует, и затем манифестируется сам аутоиммунный гепатит.

У 25% больных заболевание начинается с внепеченочных поражений. Этому предшествуют длительная неспецифическая моносимптоматика в виде лимфо-аденопатии, низкофебрильной температуры, синдрома Шегрена, ускорения СОЭ, артралгии, полиартрита, миалгии, болей в животе. Затем развиваются тиреоидит, неспецифический язвенный колит, миокардит, гломерулонефрит, перикардит, трофические язвы, фиброзирующий альвеолит. Эти системные проявления подтверждают генерализованные нарушения иммунной системы. Внепеченочные системные проявления аутоиммунного гепатита на определенных этапах развития болезни могут доминировать в клинической картине и в последующем уходят на второй план на фоне прогрессирования аутоиммунного гепатита и развития цирроза печени (в результате происходит декомпенсация и возникают гепатодепрессия и гепатаргия, присоединяются различные осложнения.

Более чем у 1/3 больных заболевание начинается внезапно развивающимсясимптомокомплексом острого гепатита, трудно отличимого от острого вирусного гепатита (табл. 25).



Для аутоиммунного гепатита характерно тяжелое поражение печени и наличие иммунных расстройств. Наиболее часто встречающийся признак заболевания — желтуха нерезко выражена, перемежающаяся, заметно усиливающаяся в периоды обострения. Печень увеличена у большинства больных, умеренно-плотной консистенции, болезненность при пальпации выражена в различной степени. Температура тела у всех пациентов достигает 37,5—39°С. Артралгии — самое частое и постоянное внепеченочное проявление, может быть также полиартрит с изменением конфигурации суставов за счет периартикулярного воспаления и сухожильно-мышечного синдрома. Рецидивирующая пурпура также довольно частое поражение кожи. Иногда определяется узловатая эритема, псориаз, очаговая склеродермия.

Несмотря на поражение ряда органов и систем больные часто сохраняют относительное удовлетворительное общее самочувствие в отличие от других форм гепатита, хотя при сравнении течения аутоиммунного гепатита прогноз наиболее неблагоприятен именно при нем. У большинства больных аутоиммунным гепатитом наблюдается непрерывно прогрессирующее течение заболевания без ремиссий от первых симптомов до летального исхода. Раннее лечение аутоиммунного гепатита кортикостероидами и иммуносупрессорами повышает шансы на улучшение клинического течения заболевания и достижение стойкой, иногда даже полной ремиссии.

Лечение аутоиммунного хронического гепатита. Больным назначают базисную терапию. Ведущая роль принадлежит иммуносупрессивным лекарственным средствам. Основными критериями к их назначению являются:

1) клинически — тяжелое прогрессирующее течение болезни с яркими признаками высокой активности (нарастающая желтуха, выраженные системные проявления, эндогенная энцефалопатия, гепатаргия, прекома);

2) биохимические — у-глобулины более 30—40%, AЛAT и ACAT увеличены более чем в 5 раз, тимоловая проба — более чем в 3 раза;

3) иммунологические — иммуноглобулины G более 2000 мг/100 мл, высокие титры антител к гладкомышечным клеткам, повышена хелперная активность;

4) морфологические — распространенные ступенчатые, мостовидные и мультилобулярные некрозы.

На фоне базовой терапии предлагаются два варианта лечения, одинаковые по эффективности: монотерапия глюкокортикостероидами и их сочетанием с 6-меркаптопурином или азатиоприном.

При монотерапии преднизолоном его назначают в начальной суточной дозе 30—40 мг (реже 50 мг). Длительность лечения 4—10 недель с последующим снижением до поддерживающей дозы 10—20 мг, которую продолжают до достижения полной клинико-лабораторной и гистологической ремиссии. После подбора поддерживающей дозы преднизолона целесообразна альтернирующая терапия, т. е. назначение приема препарата через день в двойной дозе, что может предотвращать развитие хронической надпочечниковой недостаточности.

Второй вариант лечения — когда преднизолон с самого начала сочетают с азатиоприном или при снижении дозы нреднизолона комбинируют его с азатиоприном для уменьшения побочных эффектов. Преднизолон назначают вначале по 15—25 мг/сут, азатиоприн — по 50—100 мг/сут. Поддерживающая доза преднизолона составляет 10 мг, азатиоприна — 50 мг. Обе методики достаточно эффективны.

Иногда преднизолон 10—15 мг/сут сочетают с делагидом 0,25—0,5 г в сутки в начале лечения, а затем дозу снижают до поддерживающей.