Цирроз печени (Cirrhosis hepatis)

20.03.2018
Цирроз печени — хроническое диффузное полиэтиологическое заболевание печени, прогрессирующее или реже непрогрессирующее, которое является конечной стадией развития неблагоприятно протекающих форм хронического гепатита, следствием затруднения оттока желчи или крови из печени или генетически обусловленных метаболических дефектов. Цирроз печени характеризуется значительным уменьшением массы функционирующих клеток печени, резковыраженной фиброзирующей реакцией, перестройкой структуры паренхимы и сосудистой сети печени, а также повреждением и гибелью печеночных клеток.

В экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смерти у лиц в возрасте 35—64 лет. В США цирроз печени у людей в возрасте старше 40 лет занимает четвертое место, в Германии — десятое. Во многих странах Западной Европы за последние 20 лет смертность от цирроза печени возросла в два раза и продолжает увеличиваться.

Цирроз печени многие годы может протекать незаметно для больного, хотя при обследовании выявляется плотная увеличенная печень и другие симптомы ее поражения. В США и Англии цирроз печени, как правило, впервые обнаруживают на секционном столе в 40% случаев, а у больных старше 60 лет — в 90%.

У лиц старших возрастных групп цирроз печени не сопровождается выраженными изменениями паренхимы печени, поэтому протекает латентно и поздно проявляется клинически.

Классификация. В 1974 г. Ассоциация гепатологов в г. Акапулько (Мексика) и эксперты ВОЗ в 1978 г. разработали классификацию цирроза печени по морфологическому принципу, которая выделяет мелкоузловые, или микронодулярные циррозы печени (диаметр фиброзных узлов — до 3 мм); крупноузловые, или макронодулярные циррозы печени (диаметр узлов — более 3 мм) и смешанные, при которых наблюдаются узлы различных размеров. Именно в таком виде она используется до настоящего времени.

По этиологии циррозы печени можно разделить на 3 группы: циррозы печени с установленными этиологическими факторами; со спорными этиологическими факторами, а также циррозы печени неизвестной этиологии.

В этиологии цирроза печени доказана роль вирусного гепатита, алкоголя, генетически детерминированных метаболических нарушений обмена веществ (гемохроматоз, болезнь Вильсона—Коновалова, недостаточность альфа - 1-антитрипсина, галактоземия, талассемия), воздействия некоторых медикаментов и токсических веществ, венозного застоя, болезней желчных путей и ряда других факторов. В то же время у 30% больных циррозом печени этиологию заболевания не удается установить (криптогенные циррозы печени).

Циррозы печени бывают активными (80%) и неактивными (20%).

В своем развитии цирроз печени проходит 3 стадии: начальную (компенсации), чаще протекающую латентно; развернутую (субкомпенсации) и конечную (терминальную) сосудистой и (или) паренхиматозной декомпенсации с прогрессирующим нарастанием симптомов гепатодепрессии и портальной гипертензии и развитием осложнений.

Скорость развития цирротического процесса в известной мере определяется активностью цирроза печени. Важное значение имеет выявление не только высокоактивных его форм, при которых необходима незамедлительная терапия по жизненным показаниям, но и диагностика малоактивных форм цирроза печени, при которых лечебно-профилактические мероприятия часто оказываются исключительно эффективными. Пока же у 40% лиц среднего возраста и у 90% людей старшего возраста цирроз печени впервые распознается на секционном столе.

Клиническая картина заболевания варьирует в широком диапазоне и зависит от этиологии, стадии развития цирротического процесса, степени нарушения функции паренхимы, выраженности портальной гипертензии и активности воспаления, является очень многогранной, многоликой, полиморфной по своим проявлениям.

Диагностика цирроза печени, его латентных и малоактивных форм в стадии компенсации, при отсутствии клинических симптомов или же при скудных, стертых, маскированных и нечетких проявлениях затруднительна и сложна. Биохимические и морфологические изменения мало выражены. Наиболее характерными жалобами при малоактивном циррозе печени являются: слабость, чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье, как правило, снижен аппетит, отмечаются незначительное похудание, иногда низкая субфебрильная температура. Для диагностики цирроза печени могут быть использованы основные и вспомогательные признаки.

Критерии компенсированного цирроза печени

Ключевые:

1) уплотненная (плотная) увеличенная печень с гладкой поверхностью и заостренным неровным (фестончатым) краем;

2) увеличенная селезенка, плотноватая на ощупь;

3) умеренное узловатое расширение вен пищевода в нижней трети и в кардиальном отделе желудка, а также геморроидальных вен;

4) умеренно выраженные явления гепатодепрессии (отклонения бромсульфалеиновой, индоциановой, антипириновой проб, снижение уровня холинэстеразы);

5) радиоизотопное сканирование: увеличение печени, диффузный характер изменений и накопление изотопа селезенкой;

6) лапароскопия с прицельной биопсией: картина формирующегося цирроза печени с признаками минимальной (умеренной) активности — мелкофокусные некрозы гепатоцитов, умеренная инфильтрация соединительнотканных септ лимфоидными клетками, фибробластами и гистиоцитами, дистрофия, могут быть также ступенчатые некрозы, выраженный фиброз.

Вспомогательные:

1) на кожном покрове можно выявить телеангиоэктазии, эритему (пятнистое высыпание воспалительного характера) ладоней, экхимозы, кровоподтеки, выпадение волос, концевые фаланги напоминают «барабанные палочки», ногти — бледные, в виде часовых стекол;

2) упадок питания, похудание, атрофия мышц, лимфоаденопатия;

3) эндокринные нарушения — гинекомастия, гирсутизм, бесплодие, выкидыши (в анамнезе), аменоррея, маточные кровотечения, атрофия яичек, импотенция, сахарный диабет;

4) изменения слизистых — атрофия сосочков языка, красный «лакированный язык», хронический гастрит, дуоденит;

5) астеновегетативный синдром;

6) гипотензия и гиперкинетический синдром;

7) из лабораторных данных — синдром цитолиза, мезенхимально-воспалительный синдром, могут быть маркеры вирусной инфекции и ее репликативной фазы.

Диагностика субкомпенсированного цирроза печени менее затруднительна и основывается на совокупности следующих признаков:

1) наличие желтухи с окрашиванием кожного покрова и видимых слизистых;

2) гепатомегалия (плотная) с заостренным неровным краем;

3) спленомегалия (плотная, гладкая);

4) узловатое расширение вен пищевода, желудка и геморроидальных вен;

5) умеренно выраженные явления гепатодепрессии (отклонены бромсульфалеиновая, индоциановая, антипириновая пробы, снижены холинэстераза, альбумин, плазмы крови); гиперспленизм;

6) УЗИ печени — диффузный процесс, гепатомегалия, расширение просвета ветвей воротной вены и спленомегалия;

7) радиоизотопное сканирование: гепатомегалия, диффузный характер поражения, спленомегалия, накопление изотопа в селезенке;

8) лапароскопия с прицельной биопсией — картина сформировавшегося цирроза печени. При неактивном циррозе печени нет некроза гепатоцитов и мезенхимально-клеточной инфильтрации паренхимы и соединительной ткани. При активном циррозе печени есть ступенчатые некрозы, лимфоидно-клеточная инфильтрация как фиброзной ткани, так и паренхимы.

Клиническая картина кроме желтухи характеризуется явлениями астенизации, синдромом диспепсии и наличием четких ключевых и вспомогательных признаков цирроза печени.

Диагностика цирроза печени в фазе декомпенсации основывается на совокупности следующих имеющихся признаков.

Критерии паренхиматозной декомпенсации при циррозе печени

Клинические синдромы. Ключевые — желтуха, холестаз, размеры печени (увеличены — нормальные — уменьшены), гепатодепрессия, печеночная энцефалопатия, гепатаргия, прекома, кома, гепаторенальный синдром, геморрагический;

Вспомогательные — лихорадки, синдром внутрисосудистого свертывания, остеопороз, миомаляция костей с их переломами, истощение.

Лабораторные синдромы. Ключевые — гипербилирубинемия, цитолиз, холестаза и выраженной гепатодепрессии, отклонения бромсульфалеиновой, индоциановой, антипириновой проб, гипераммониемия >150 мкг/%, снижение холинэстеразы до показателя менее 1000 ед/л, холестерина — до показателя ниже 2,9 мкмоль/л, протромбина — менее 60%, белка — менее 65 г/л, альбумина — менее 30 г/л, увеличение гаммаглобулина более 30%.

Вспомогательные — синдром диссименированного внутрисосудистого свертывания, мезенхимально-воспалительный синдром.

Данные инструментальных методов исследования. Ключевые — лапароскопия с прицельной биопсией не показана. УЗИ — диффузный процесс, размеры печени увеличены, нормальные или уменьшены. Радиоизотопное исследование печени — диффузный характер поражения, интенсивное накопление изотопа селезенкой и костным мозгом.

Вспомогательные — рентгенография костей подтверждает явления остеопороза и миомаляции.

Критерии сосудистой декомпенсации при циррозе печени

Клинические синдромы. Ключевые — гепатомегалия, спленомегалия, асцит, «caput medusae», выраженное варикозное расширение вен пищевода, желудка и геморроидальных вен, портокавальная энцефалопатия, кровотечения из портокавальных анастомозов, гиперспленизм.

Вспомогательные — инфекционно-септический, мальабсорбция, малдигестия, диаррея, стеаторрея более 5 г/сут.

Лабораторные синдромы. Гиперспленизм, индикаторы шунтирования (увеличение содержания в сыворотке крови аммиака, фенолов, жирных кислот с короткой цепью, аминокислот — тирозина, фенилаланина, триптофана, метионина).

Данные инструментальных методов исследования. Лапароскопия — асцит и характерная визуальная картина цирроза печени; ангиография; гастроскопия, рентгенологический метод — наличие резкого расширения вен пищевода и желудка; УЗИ, компьютерная томография — диффузный процесс, гепатомегалия, спленомегалия, резкое расширение разветвлений воротной вены; радионуклидное исследование печени — гепато- и спленомегалия, диффузный процесс, интенсивное накопление изотопа селезенкой и костным мозгом.

Из осложнений цирроза печени наиболее частыми являются печеночная энцефалопатия, гепатаргия, кома, портокавальная энцефалопатия, кровотечения из портокавальных анастомозов, тромбоз, тромбоз воротной вены, цирроз рак (гепатоцеллюлярная карцинома), перитонит-асцит, инфекционно-септические осложнения.

Прогноз при декомпенсированном циррозе печени зависит от этиологии заболевания. При декомпенсированном циррозе печени вирусной этиологии с HBsAg+ прогноз зависит от статуса HBeAg. Так, при наличии в организме HBeAg+ через 5 лет умирает 80% больных, при HBeAg- — погибает 50% пациентов с данным заболеванием.

Принципы лечения цирроза печени. Определяются его этиологией, активностью и характером патологического процесса в печени, основными клиническими проявлениями, наличием и выраженностью гепатодепрессии и портальной гипертензии.

Всем больным циррозом печени показаны общие гигиенические и лечебные мероприятия, направленные на соблюдение щадящего режима дня, диетотерапии, нормализацию процессов пищеварения и всасывания, устранение хронических воспалительных заболеваний брюшной полости, дисбактериоза и других сопутствующих заболеваний, исключение вредных бытовых и профессиональных факторов.

Больным циррозом печени следует избегать приема медикаментов, действующих на центральную нервную систему, лекарственных трав, желчегонных, печеночных экстрактов, гомеопатических средств, физиотерапевтических процедур, минеральных вод, лечебного голодания, инсоляции, односторонней вегетарианской диеты. Оперативные вмешательства возможны только по жизненным показаниям.

Больные с компенсированным неактивным циррозом печени, как и с минимальной степенью активности, в специальном медикаментозном лечении не нуждаются. Им рекомендуется оптимизация трудового и диетического режима, витаминотерапия.

Этиологическое и патогенетическое лечение цирроза печени. При циррозе печени показана базисная терапия: постельный режим, диета № 5, комплексная витаминотерапия, 5% раствор глюкозы в вену 200—300 мл капельно или реже раствор гемодеза 200 мл.

При циррозе печени алкогольной этиологии отказ от употребления алкоголя — непременное условие в лечении данного заболевания. При заболевании на фоне гемохроматоза показаны повторные кровопускания. При циррозе печени с болезнью Вильсона—Коновалова назначают Д-пенициламин, который увеличивает выделение меди с мочой. При вторичном билиарном циррозе необходимо хирургическое лечение с целью устранения обструкции внепеченочных желчных путей или сдавления общего желчного протока. При кардиальном циррозе печени устранение застойной сердечной недостаточности уменьшает проявления заболевания. При циррозе печени на фоне аутоиммунного гепатита показаны кортикостероиды и иммунносупрессоры. При циррозе печени вирусной этиологии хороший эффект дает противовирусная химиотерапия (альфа-интерферон), противовоспалительные, медикаментозные средства. Применение гепатопротекторов при циррозе печени у больных старших возрастных групп недостаточно обосновано, научно аргументированных доказательств их эффективности нет, или она не отличается от плацебо. Их назначение больше оправдано положительным психотерапевтическим воздействием и возможной безвредностью, хотя в ряде случаев они могут усиливать синдром цитолиза, холестаза. Из препаратов данной фуппы назначают легалон, эссенциале, карсил, расторопшу. Принципы лечения больных декомпенсированным циррозом печени определяются ведущим синдромом (паренхиматозная и сосудистая декомпенсация) и наличием осложнений.

При сосудистой декомпенсации цирроза печени ведущим звеном является портальная гипертензия и связанные с ней осложнения. Основным методом лечения портальной гипертензии является до настоящего времени хирургический. Оперативное вмешательство показано больным с выраженным гиперспленизмом и перенесшим кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Массивное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка и возможность его рецидива в ближайшие часы после его остановки являются показанием к экстренному оперативному вмешательству. Показанием к оперативному лечению в плановом порядке служат также асцит, спленомегалия на фоне отсутствия активности цирроза печени и компенсации состояния печени.

Лечение отечно-асцитического синдрома. Назначается базисная терапия — покой, постельный режим, бессолевая диета. Если в течение недели больной снизил массу тела более 2 кг, диуретики ему не показаны. При потере массы тела до 2 кг назначают спиронолактоны и только при отсутствии положительного эффекта — натрийуретики в сочетании со спиронолактонами.

Из натрийуретиков препаратами выбора являются гипотиазид (25 мг), фуросемид (40 мг), бринальдикс (10 или 20 мг), урегит (50 мг). Их назначают вместе с препаратами калия или антагонистами алъдостерона.

При отсутствии положительного диуреза назначают на фоне постельного режима и бессолевой диеты алъдактон в дозе 150 200 мг/сут, через 7—10 дней дозу снижают до 100—150 мг/сут и затем доводят до поддерживающей — 75—100 мг/сут в течение многих месяцев и даже лет.

Комбинированная терапия асцита заключается в использовании препаратов, улучшающих обмен гепатоцитов, и во внутривенном введении белковых препаратов. Лучший эффект дает нативная концентрированная плазма и 20% раствор альбумина, на курс лечения необходимо 5—8 переливаний.

Стойкий асцит, не поддающийся лечению по протоколу с точным выполнением больным всех предписаний врача, является показанием к абдоминальному парацентезу. Вероятность осложнений значительно уменьшится, если из полости брюшины начать нефорсированно удалять скопление серозной жидкости. Возможно сочетание парацентеза с внутривенным введением асцитической жидкости или других агентов, увеличивающих объем плазмы. При этом параллельно следует назначить диуретики. Хороший эффект получают от введения асцитической жидкости с помощью гемодиализатора.

Показана операция наложения перитонеоюгулярного шунта с клапаном Le Veen при отсутствии эффекта от консервативного лечения. При гипоальбуминемии, гипонатриемии назначают операцию наложения лимфовенозного анастомоза между грудным лимфатическим протоком и яремной веной с дренированием протока.

Существуют еще две методики осуществления парацентеза. Одна из них заключается в проведении порционной эвакуации из полости брюшины асцитической жидкости (по 4—6 литров 2—3 раза в неделю) в сочетании с заместительной терапией внутривенным введением альбумина по 40 г после каждого парацентеза. По другой методике из полости брюшины удаляется сразу вся асцитическая жидкость (в сочетании с введением альбумина в дозе 6—8 г на 1 литр удаленной серозной жидкости). Можно вместо альбумина использовать плазмозамещающие препараты (полиглюкин, гемажелъ и протеин — по 400 мл 1—2 раза в сутки).

Лечение больных циррозом печени с гепатаргией. Назначается строгий постельный режим, диета № 5 с ограничением продуктов, содержащих белок в суточном рационе питания до 50 г/сут, а при угрозе развития комы белок в составе продуктов должен полностью исключиться. Проводят регулярное промывание кишечника с помощью высоких клизм, непрерывное отсасывание дуоденального содержимого через зонд. Назначают внутрь большие дозы антибиотиков широкого спектра действия (канамицин, неомицин, полимиксин М). В вену вводят глюкозу 5% раствор 1000—1500 мл/сут с инсулином, аскорбиновую кислоту, для коррекции ацидоза назначают внутривенно 4% раствор гидрокарбоната натрия 200—500 мл с кокарбоксилазой. В мышцу вводят 500 мкг цианкобаламина, кроме того, внутривенно вводят гемодез или неокомпенсан (400— 500 мл/сут). Внутрь назначают лактулозу (нормазе). При отсутствии эффекта внутривенно капельно назначают преднизолон в начальной дозе 120—180 мг и более. Используют плазмаферез, гемосорбцию, экстракорпоральное подключение гомо- и гетеропечени, а также ГБО.

Лечение больных циррозом печени с печеночной комой. Оно ничем принципиально не отличается от лечения гепатаргии. Больных с острой печеночной комой (независимо от ее стадии) немедленно госпитализируют. Очень важно интенсивными лечебными мероприятиями поддержать жизнь больного в течение критического периода. Проводят гипербарическую оксигенацию под давлением 2—3 технические атмосферы в течение 1—3 ч, через носовой катетер дают дышать увлажненным кислородом (со скоростью 2—4 л/мин). В подключичную вену вводится катетер для выполнения инфузии 5% раствора глюкозы до 2—3 л и более с цианкобаламином (500 мкг), кокарбоксилазой (300 мг), липоевой кислотой (180 мг) — со скоростью 20—30 капель в минуту.

Струйно в вену вводится 150 мг преднизалона и затем каждые 4 ч по 90 мг. Капельно в вену а-Аргинин 25 г и затем каждые 8 ч в той же дозе или 10% раствор глутаминовой кислоты 100—150 мл, затем в той же дозе каждые 8 ч, или в течение суток 20—25 г орницетил в вену. Ежедневно проводят обменные переливания крови 5—6 л в течение 7—10 дней. Назначают слабительные клизмы (ежедневно). Мероприятия продолжают до выведения больного из комы, рассчитывая на значительную регенеративную способность печени. Затем проводят лечение основного заболевания.