В12-дефицитная анемия (anaemia agastrica)

20.03.2018
Встречаются анемии, связанные с дефицитом в организме витамина B12 или фолиевой кислоты. В12-дефицитная анемия у лиц пожилого и старческого возраста — довольно распространенная и резко увеличивающаяся в последние годы форма малокровия. По определению Л.И. Идельсона, «анемии, обусловленные дефицитом витамина B12, независимо от причин возникновения этого дефицита, характеризуются появлением в костном мозге мегалобластов, внутрикостно-мозговым разрушением эритрокариоцитов, снижением количества эритроцитов и в меньшей степени гемоглобина — гиперхромия эритроцитов, тромбоцитопенией, лейкоцитопенией, нёйтропенией, атрофическими изменениями слизистой ободочки желудочно-кишечного тракта и изменениями нервной системы в виде фуникулярного миелоза».

Значение витамина B12 в организме определяется его участием в ферментативных реакциях. Одна из них, в которой участвует метилкобаламин, обеспечивает нормальное эритробластическое кроветворение. При отсутствии в организме витамина B12 нарушается образование тимидин-монофосфата и, следовательно, нарушается синтез ДНК. В синтезе тимидин-монофосфата важная роль принадлежит производным фолиевой кислоты. В этой ситуации нарушается клеточное деление, развивается мегалобластический тип кроветворения. Нарушение клеточного деления, блокирование митозов на ранних стадиях приводит к образованию мегалобластов в костном мозге. Аномальные эритроидные клетки в большом количестве погибают в костном мозге, а если они доживают до зрелых форм — мегалоцитов, то продуцируются в значительно меньшем количестве, чем при нормобластическом кроветворении. Замедление созревания ядер и большой объем эритроидных клеток затрудняют удаление ядер из клеток. В мегалоцитах обнаруживаются остатки ядерной субстанции — тельца Жолли и кольца Кебота. Таким образом, кроветворение при В12-дефицитной анемии является неэффективным. При этом поражаются все ростки — эритроидный, гранулоцитарный и мегакариоцитарный.

Другая реакция, связанная с 5-дезоксиадонизилкоболамином, не влияющая на эритропоэз, участвует в метаболизме жирных кислот. При отсутствии этого фермента нарушается образование янтарной кислоты из метилмалоновой кислоты. С избытком токсичной метилмалоновой кислоты связано поражение боковых и задних столбов спинного мозга.

Наиболее часто дефицит витамина B12 при старении связан с нарушением секреции в желудке внутреннего фактора. У таких больных, как правило, диагностируется гастрит А1 при котором отмечается атрофия проксимальных двух третей слизистой оболочки желудка. При этом в сыворотке крови у 80—90% больных «классической» пернициозной анемией (болезнь Адисона—Бирмера) методом иммунофлюоресценции определяются антитела к париетальным клеткам желудка и более чем у половины — антитела к внутреннему фактору. В развитии заболевания имеет значение семейная предрасположенность.

Дефицит витамина В|2, связанный с нарушением процесса всасывания, может быть при заболеваниях кишечника: спру, терминальный илеит, дивертикулез, опухоли, кишечные свищи, при его резекции. При инвазии широким лентецом, дисбактериозе кишечника, синдроме слепой кишки может быть конкурентный расход витамина. В редких случаях дефицит витамина B12 может быть связан с нарушением его депонирования при циррозе печени и гепатите.

Клиническая картина дефицита в организме витамина B12 зависит от степени поражения кроветворной системы, желудочно-кишечного тракта и нервной системы. Медленное развитие анемии, часто тяжелой степени, и связанная с этим" возможность развития компенсаторных адаптационных механизмов, определяют различную выраженность синдромов анемической гипоксии и миокардиодистрофии. У больных возникает быстрая утомляемость, появляются сонливостъ, общая слабость, шум в ушах. головокружение, одышка, сердцебиение при малейшей физической нагрузке, боли в области сердца, определяются изменения ЭКГ как при железодефицитной анемии, развитие сердечной недостаточности. Грозным осложнением анемической гипоксии мозга является кома.

О поражении органов пищеварения при В12-дефицитной анемии свидетельствуют глоссит, синдромы желудочной и кишечной диспепсии, гистамин-резистентная ахлоргидрия и отсутствие пепсина в желудочном соке, которые зависят от нарушения секреции внутреннего фактора, отмечается симптоматика гастрита А.

С дефицитом витамина B12 связаны неврологические расстройства: парестезии, периферическая полинейропатия, поражение задних столбов спинного мозга — атаксия, нарушение вибрационной чувствительности и пробы Реберга с указательным пальцем; поражение боковых стволов — спастическая походка, симптом Бабинского. У больных отмечаются нарушения, психики: бред, галлюцинации, а у пациентов пожилого и старческого возраста характерны нарушение функции тазовых органов, недержание мочи.

Наиболее характерными симптомами дефицита витамина B12 являются изменения показателей крови и костного мозга. Как правило, у больных обнаруживается гиперхромная тяжелой степени (цветовой показатель более единицы 1,2—1,5), макроцитарная, мегалоцитарная анемия. У таких пациентов не определяется ретикулоцитоз. В эритроцитах выявляются тельца Жолли1 кольца Кебота, базофильная пунктация. Характерен резкий. анизо- и пойкилоцитоз. Иногда в периферической крови обнаруживают эритрокарибциты. Типичны гигантизм и полисегментация ядер нейтрофилов, лейкоцитопения, тромбоцитопения. Повышено содержание непрямого билирубина.

Важнейшее значение в диагностике B12-дефицитной анемии принадлежит исследованию костного мозга. При изучении. миелограммы отмечается резкое увеличение эритроидных клеток, среди которых преобладают мегалобласты различных степеней зрелости. В них нарушена синхронность созревания и гемоглобинизации. Можно выявить макроцитоз не только эритроидных клеток, но и элементов гранулоцитарного и мегакариоцитарного рядов.

У пациентов пожилого и старческого возраста прежде всего необходимо исключить рак фундального отдела желудка. Наряду с исследованиями крови и костного мозга проводится рентгенологическое исследование и эндоскопическое желудка, кишечника, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, изучение функционального состояния желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы, флоры кишечника, обследование на гельминты.

Если на 5—7-й день после назначения витамина B12 не наступило улучшения самочувствия и нет ретикулоцитарного криза, то диагноз B12-дефицитной анемии ошибочен.

Об алиментарном дефиците витамина B12 свидетельствует улучшение картины крови после перорального приема витамина B12. В этой ситуации ретикулоцитарный криз, менее выраженный, возникает на 10—12-й лень, а не на 5 7-е сутки. Для глистной В12-дефицитной пернициозоподобной анемии характерны стертая клиническая картина, эозинофилия, отсутствие изменений нервной системы, пищеварительного тракта. Анемия, развившаяся после экстирпации желудка, как правило, бывает полидефицитной, сочетается с дефицитом железа.

В12-дефицитную анемию необходимо дифференцировать с эритромиелозом и фолиеводефицитной анемией.

Лечение B12-дефицитной анемии должно проводиться витамином B12 по 200—500, реже 1000 мкг в течение 4—5 недель, затем больной' должен в течение всей своей жизни применять это лекарство внутримышечно по 500 мкг 1 раз в две недели. Возможно и курсовое профилактическое лечение 2 раза в год, весной и осенью, по 400 мкг ежедневно в течение 10—15 дней. Об эффективности лечения витамином B12 свидетельствует быстрое субъективнре улучшение самочувствия больных, ретикулоцитоз отмечается на 5—7-е сутки, возникает увеличение индексов эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов со второй недели лечения, перечисленные показатели нормализуются через. 3—4—5 недель.

При явлениях фуникулярного миелоза витамин B12 назначают по 1000 мкг в сутки до исчезновения неврологической симптоматики. Трансфузии эритроцитов массы проводят при анемической коме, прекоме и тяжелой анемии, Этиотропная терапия возможна при операбельном раке желудка — операция, при глистной инвазии, алиментарном дефиците витамина B12.

Для профилактики анемии, связанной с недостаточностью витамина B12 или фолиевой кислоты, важно своевременно выявлять и лечить хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно сопровождающиеся поносами. В местностях, где распространен широкий лентец, необходимо соблюдать меры, препятствующие заражению, а при заболевании проводить своевременное лечение.