Гипопластические (апластические) анемии (Anaemiae hypoplasticae aplasticae)

Гипопластические (апластические) анемии — гетерогенная группа заболеваний, основу которых составляет уменьшение продукции клеток костного мозга, чаще трех клеточных линий (эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза).

Этиология. В отличие от лиц молодого и зрелого возраста, у которых причина заболеваний в 50% случаев бывает невыясненной, у пожилых и старых людей многочисленные случаи заболевания чаще связаны с влиянием факторов окружающей среды. Известными этиологическими факторами в его развитии у лиц пожилого возраста являются: ионизирующая радиация, химические вещества: бензол и его производные, продукты перегонки нефти, пестициды, красители, пары ртути и различных кислот, цитостатические препараты, лекарства — антибиотики (особенно левомицетин), сульфаниламидные препараты, снотворные, сахароснижающие, противотуберкулезные, противосудорожные препараты, мерказолил, метилтиоурацил, амидопирин, анальгин, акрихин, мышьяк, ингибиторы карбоновой ангидразы, инфекционные агенты: вирусы гепатита А, В, С, цитомегаловирусы, микобактерии туберкулеза, антитела против клеток костного мозга, эндогенные факторы: несбалансированный сахарный диабет, гипотиреоз, хроническая почечная недостаточность, циррозы печени, наследственные факторы.

Патогенез. Важнейшими патогенетическими факторами возникновения гипопластической (апластической) анемии являются:

1. Резкое уменьшение в костном мозге количества активных клеток, внутренний их дефект, нарушение процессов пролиферации и дифференцировки стволовых клеток, приводящие к дефекту созревающей клеточной популяции, нарушение способности образовывать эритроидные и гранулоцитарные колонии при культивировании костного мозга.

2. Нарушение способности поддерживать нормальное кроветворение со стороны стромального микроокружения.

3. Аутоиммунные нарушения.

Частные механизмы патогенеза связаны с панцитопенией, нарушением использования железа, витамина B12, с явлениями гипергемолиза.

Клиническая картина. Течение заболевания может быть острым, внезапным, с быстрым смертельным исходом и хроническим, скрытым. Последний вариант чаще встречается у пожилых и старых людей.

Для клиники гипопластической (апластической) анемии характерны разной степени выраженности и появляющиеся в разное время, одновременно или сочетанно, или по одному следующие клинические синдромы:

1. Анемический и связанный с ним синдром гипоксии.

2. Геморрагический,

3. Инфекционно-воспалительный.

Для синдрома анемии и гипоксии характерны жалобы больных на общую слабость, сердцебиение, боли в области сердца, головокружение, мелькание мушек перед глазами, быстрая утомляемость. Обращает на себя внимание выраженная бледность кожи и слизистых оболочек, хорошая упитанность больных. Отмечаются гемодинамические нарушения — снижение артериального давления, выслушивается систолический шум в зоне верхушки и основания сердца.

Геморрагический синдром связан с нарушением тромбоцитарного (тромбоцитепения, нарушение динамических свойств тромбоцитов), сосудистого (поражение эндотелия сосудов, их повышенная проницаемость), гемокоагуляционного (анемический гепатоз и нарушение синтеза факторов свертывания) гемостаза. Для этого синдрома характерны петехии, экхимозы, кровотечения — носовые, десневые, почечные, из слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, при экстракции зуба, гематомы, кровоизлияния (глазное дно, в вещество головного мозга, субарахноидальные кровоизлияния). Геморрагический синдром усугубляется при активации системы фибринолиза. Важно помнить, что оба синдрома взаимно отягощают друг друга.

Инфекционно-воспалительный синдром развивается при глубокой гранулоцитопении. Часто отмечаются ангины, пневмонии, стоматит, нагноение в местах инъекций, парапроктит, фурункулы, карбункулы, флегмоны, активация условно-патогенной флоры. При нарушении клеточного и гуморального иммунитета возможен сепсис. Глубокая гранулоцитопения накладывает своеобразный отпечаток на характер воспаления: рентгенонегативные пневмонии, отсутствие гноя при вскрытии абсцесса.

Картина крови и лабораторные данные.

Для данного заболевания характерны:

1. В гемограмме — выраженная гемоцитопения: нормохромная гинорегенераторная анемия, ретикулоцитопения; лейкоцитопения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом; выраженная тромбоцитопения.

2. В миелограмме — уменьшение количества миелокариоцитов, нейтрофильных, эритроидных клеток, мегакариоцитов, торможение созревания элементов миелоидного ряда, увеличение немиелоидных клеток-лимфоцитов, плазмоцитов, ретикулярных клеток.

При изучении костного мозга необходимо знать, что опустошение может быть неравномерным и могут сохраняться «горячие карманы», в которых может быть получен сохранный костный мозг. В этих случаях необходимо повторное исследование костного мозга.

3. В трепанобиоптате подвздошной кости — жировая трансформация: жировой костный мозг преобладает над деятельным. Среди клеточных элементов отмечаются лимфоциты, плазматические клетки, эритро- и нормобласты,

4. Повышение негемоглобинного железа.

Прогноз серьезен. Неблагоприятными признаками являются:

1) начало заболевания с выраженной панцитопенией (число гранулоцитов менее 0,5х10в9/л; 2) количество тромбоцитов 20х10в9/л; 3) скорректированное абсолютное содержание ретикулоцитов менее 1%. Плохой прогноз, если заболевание связано с гепатитом.

Лечение. При назначении лечения больным в пожилом и старческом возрасте необходимо, по возможности, устранить этиологический фактор заболевания. Идентификация его требует тщательного сбора анамнеза, ибо из-за ослабления памяти больные могут забыть название принимаемых лекарственных препаратов, оказывающих токсическое влияние на костный мозг. В этих случаях важно расспросить и родственников о принимаемых больным лекарствах за последние месяцы. Лекарственные средства, назначенные не по жизненным показаниям, нужно отменить, а идентифицированные препараты, вызвавшие заболевание, впредь никогда не назначать данному больному.

Для купирования анемии используют эритроцитарную массу, особенно размороженные отмытые эритроциты, позволяющие избежать изосенсибилизации. Частота трансфузий определяется с учетом адаптации к низким показателям эритроцитов и гемоглобина и изменения потребности в трансфузиях по 150,0—200,0 с интервалом в 3—5 дней. В некоторых случаях улучшение отмечается после выполнения 5—7 инъекций ретаболила.

При глубокой тромбоцитопении и выраженном геморрагическом синдроме (свежие кровоизлияния в сетчатку и кровотечения из слизистых оболочек) доказано введение тромбоцитарной массы. Глюкокортикоиды применяют в виде коротких курсов. Хороший эффект дают препараты, действующие на сосудистую стенку: дицинон, аскорбиновая кислота, рутин. При десневых кровотечениях используют гемостатическую губку. При нарушении гемокоагуляционного звена гемостаза показано введение криоплазмы.