Гемолитическая анемия (Anaemia haemolytica)

20.03.2018
Гемолитическая анемия — это анемия, обусловленная увеличением скорости разрушения эритроцитов, когда способность костного мозга реагировать на стимулы, возникающие при анемии, не нарушается. Это определение позволяет отличать гемолитические анемии от анемий, при которых первичный дефект связан со снижением продукции эритроцитов, но которые могут протекать с гемолитическим компонентом.

Гемолитическая анемия может быть приобретенной и наследственной. Заболевание отличается внутриклеточным, внутрисосудистым или смешанным гемолизом и имеет острое или хроническое течение, У пациентов пожилого возраста чаще встречаются приобретенные гемолитические анемии, в основном в результате воздействия на эритроциты внешних факторов. Наследственные анемии, скрыто протекающие в молодом возрасте, могут проявиться и у пожилых людей (наследственный сфероцитоз, элиптоцитоз, недостаточность глюкозо-6-фосфатде-гидрогеназы).

Приобретенные гемолитические анемии

Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) подразделяются на идиопатические или первичные, невыясненной этиологии, и симптоматические, вторичные. Симптоматические АИГА возникают при различных заболеваниях: хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема, лимфома, лимфогрануломатоз, острый лейкоз, саркома Капоши, диффузные заболевания соединительной ткани, ревматоидный артрит, бактериальный эндокардит, вирусные инфекции, синдром иммунодефицита, микоплазменная пневмония, хронические гепатиты и циррозы печени. Генез АИГА связан с образованием антител к собственным эритроцитам. С учетом серологических исследований выделяют различные виды аутоиммунной гемолитической анемии:

1) с неполными тепловыми агглютининами;

2) с тепловыми гемолизинами;

3) с полными Холодовыми агглютининами;

4) с двухфазными гемолизинами,

В основе патологического процесса лежит срыв иммунологической нечувствительности к собственному антителу.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами. Заболевание протекает разнообразно. Симптоматические (вторичные) анемии чаще развиваются постепенно, их течение соответствует основному заболеванию. Идиопатические (первичные) анемии, с одной стороны, могут отмечаться в виде легкой, почти бессимптомной, формы, с другой — возникать остро, молниеносно на фоне полного благополучия и закончиться летальным исходом.

Больные жалуются на общую слабость, одышку, сердцебиение, желтуху. При обследовании пациента определяется увеличенная селезенка. Для данного заболевания характерны критерии внутриклеточного гемолиза. Анемия является нормохромной нормоцитарной. При выраженном ретикулоцитозе она может быть макроцитарной. В мазке крови определяются пойкилоцитоз, микросфероцитоз, анизоцитоз, полихроматофилия, полихроматофильные макроциты, ядросодержащие эритроциты. Уровень несвязанного билирубина повышен незначительно. Отмечаются ускоренная СОЭ, гипергамма-глобулинемия. Число лейкоцитов бывает различным, тромбоцитов — в пределах нормы. Сочетание этой анемии с аутоиммунной тромбоцитопенией характерно для синдрома Эванса. Появление заболевания в зрелом возрасте, связь с инфекцией, отсутствие подобного заболевания у родственников также специфично для аутоиммунной гемолитической анемии.

Решающее значение в диагностике данного заболевания придается определению в организме антител против собственных эритроцитов. Они принадлежат к классу Ig G, являются неполными, не вызывают агглютинации (склеивания) эритроцитов. Оптимум действия их находится при температурах 37—40°С. Обнаружение аутоантител на поверхности эритроцитов определяется с помощью прямой пробы Кумбса, которая бывает положительной в 70% случаев аутоиммунного гемолиза, или же с применением более чувствительной агрегат-гемагглютинационной пробы. Обе пробы могут быть поставлены только в специализированных учреждениях. В случае серонегативного варианта этой анемии диагноз основывается на положительном результате от приема преднизалона.

Лечение аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами. При симптоматической форме заболевания необходимо обязательное лечение основного заболевания, ибо нередко терапия хронического лимфолейкоза, лимфомы, опухоли приводит к ремиссии аутоиммунной гемолитической анемии. Препаратами выбора являются стероидные средства. Начальная доза преднизолона составляет 40 мг/м2 поверхности тела в сутки. Иногда в зависимости от состояния больного можно увеличить эту дозу. Как правило, через 3—7 суток уровень гемоглобина увеличивается на 20—30 г/л. Дозу препарата постепенно снижают, если уровень гемоглобина составляет 100 г/л. В течение 4—6 недель дозу преднизолона снижают вдвое, а затем постепенно в течение последующих 3—4 месяцев отменяют. В ряде случаев приходится применять поддерживающие дозы 5—10 мг (несмотря на риск развития осложнений у лиц пожилого возраста).

При отсутствии эффекта от стероидной терапии, выявляемого по нарастанию анемии, при необходимости применения больших доз преднизолона в течение длительного времени, при серьезных осложнениях в результате лечения им показано проведение спленэктомии. При отсутствии эффекта от всех видов лечения и по жизненным показаниям назначаются иммунодепрессанты (циклофосфан и азатиоприн в сочетании с преднизалоном). Гемотрансфузии проводятся только по жизненным показаниям при молниеносном развитии гемолиза.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами.

Такое заболевание встречается реже. Оно характеризуется внутрисосудистым гемолизом, развивающимся остро или постепенно. Гемоглобин снижается до 60— 40 г/л, отмечаются ретикулоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, выделение красной (гемоглобинурия) или черной (гемосидеринурия) мочи с большим количеством белка.

Аутоиммунную гемолитическую анемию с тепловыми гемолизинами необходимо отличать от пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Для гемолизиновой анемии в отличие от данного заболевания характерны обнаружение гемолизинов, отрицательная реакция Хема, положительный эффект от лечения преднизолоном.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с полными холодовыми агглютининами — связана с повышением титра холодовых антител (как правило, они относятся к Ig М), которые реагируют с эритроцитами при температуре ниже 32°С. Данный вид анемии встречается главным образом у пожилых людей, характеризуется хроническим течением. Поскольку активность холодовых агглютининов проявляется при низких температурах (ниже 32°С), у больных отмечается плохая переносимость холода, поэтому заболевание чаще проявляется в зимние месяцы. В этих условиях и отмечаются внутрисосудистая агрегация клеток и их гемолиз с закупоркой сосудов и секвестрацией клеток, внутрикапиллярная агглютинация клеток в участках тела, температура которых снижается до оптимально низкой температуры для проявления действия антител.

После переохлаждения у больных возникают слабость, повеление, посинение, онемение и боль в дистальных отделах конечностей, кончике носа и ушных раковинах. Развивается синдром Рейно (необязательный признак). Эти явления могут сопровождаться крапивницей. Селезенка и печень увеличены не всегда. У больных развивается небольшая желтуха вследствие повышения свободного билирубина, а также отмечаются умеренная анемия, ускорение СОЭ. Иногда обнаруживается М-градиент при исследовании белковых фракций крови. Во время взятия крови возникает аутоаглютинация эритроцитов, которая исчезает при подогреве крови, отмечается невозможность определения группы крови. Диагноз подтверждается при обнаружении в сыворотке крови холодовых агглютининов.

Лечение. Больному необходимо посоветовать поддерживать температуру тела выше той, при которой проявляют свою активность холодовые агглютинины. Лечение глюкокортикостероидами дает меньший эффект, чем при тепловых формах заболевания. При гемолитическом кризе показан преднизолон. Улучшение переносимости холода отмечается в результате приема хлорбутина или циклофосфана. Показан плазмаферез.

Лекарственные иммунные гемолитические анемии. Данное заболевание довольно распространено, но не всегда его могут вовремя обнаружить.

Гемолиз возникает при назначении больших доз пенициллина. Характерен внутриклеточный (в селезенке) гемолиз.

Лечение таких анемий заключается в отмене препарата и проведении симптоматической терапии.

Приобретенные гемолитические анемии, обусловленные действием инфекционных или физических факторов. При их воздействии в большинстве случаев развивается гемолиз, связанный с аутоантителами. В данном разделе рассматриваются гемолитические анемии, не связанные ни с внутренним дефектом эритроцитов, ни с антителами. Такое заболевание развивается в результате воздействия:

1) лекарств и химических веществ окислительного действия — фурадонин, нафталан, сульфаниламиды, фенацетин, нитробензол, свинец, сернистые ангидриды, дистиллированная вода;

2) ядов (укусы змей, пауков, пчел);

3) термических поражений;

4) инфекционных факторов (малярии, кала-азар, трипаносомоз, бартонеллез, сепсис, вызванный клостридиями);

5) при проведении гемодиализа;

6) при тяжелой гипофосфатемии причиной может служить длительное лечение антацидами больных, получающих усиленное питание без добавления фосфатов, или же такое заболевание может возникнуть у голодающих и ослабленных больных.

Под влиянием этих факторов развивается преимущественно внутрисосудистый гемолиз, а при воздействии солей свинца — внутриклеточный.

Лечение заключается в применении специфических антидотов, противозмеиной сыворотки при укусе змей, симптоматической терапии.

Травматические гемолитические анемии. Травматические гемолитические анемии развиваются в результате физического воздействия на эритроциты в кровяном русле, вследствие чего отмечаются их фрагментация и гемолиз. В результате усилия разрыва превышают эластический резерв мембраны эритроцитов. Гемолиз в этих условиях является внутрисосудистым. Механическое повреждение эритроцитов отмечается при протезировании клапанов сердца и сосудов, при дефектах неоперированных клапанов, артериовенозных фистулах, коарктации аорты, разрыве сухожильных хорд. Механическая фрагментация эритроцитов может быть при диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови, а также прохождении эритроцитов сквозь нити фибрина, при иммунной микроангиопатии, при гемангиомах, диссеминированном раке, злокачественной гипертензии, при тромботической тромбоцитопенической пурпуре, гемолитико-уремическом синдроме.

Клиническая картина вариабельна. Она складывается из клиники «основного» заболевания, признаков внутрисосудистого гемолиза и обнаружения в мазках периферической крови шизоцитов (эритроцитов в виде колпачков, треугольников, полумесяцев), эритроцитов с шипами, анизопойкилоцитоза. При длительной потере железа с мочой может развиться гипохромия эритроцитов.

Лечение. Показан плазмаферез с замещением плазмой донора, назначают глюкокортикостероиды, дезагреганты.