Острый лейкоз (Leucosis acuta)

Острые лейкозы — злокачественная опухоль кроветворной системы, возникающая из кроветворных клеток — предшественников миело- и лимфопоэза и имеющая клоновый характер. Этот тип опухолей развивается в результате злокачественной трасформации гемопоэтических клеток и характеризуется безудержной клеточной гиперплазией в органах облигатного и факультативного кроветворения, а также органическими и функциональными нарушениями со стороны различных органов и систем.

Этиология. Хотя с момента первого описания этого страдания прошло более 150 лет, нет четких указаний на этиологию. Тем не менее, все ученые-гематологи придают большое значение двум факторам: генетическим (наследственность) и факторам окружающей среды. Так, известны случаи развития лейкозов в пожилом возрасте у близнецов, причем форма лейкоза, т. е. его морфологические и цитохимические особенности были идентичными. Известно, что болезнь Дауна распространена в мире примерно с одинаковой частотой 10—14 случаев на 10 тыс. новорожденных. Имеющиеся хромосомные аномалии при такой наследственной патологии обусловливают и развитие острого лейкоза.

Несомненна высока роль факторов окружающей среды и условий трудовой деятельности. Так, врачи-рентгенологи страдают различными формами онкологических заболеваний, включая и лейкозы, в 10 раз чаще врачей других специальностей. Статистические данные после взрыва атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки показали возрастание частоты лейкозов у оставшихся в живых после перенесенного облучения в 30 раз по сравнению с остальным населением Японии. История медицины полна драматизма. Так, в 40-е годы остеохондроз позвоночника лечили рентгеновским облучением, а акушеры-гинекологи проводили многочисленные рентгеновские снимки тазовых костей беременных женщин с целью прогнозирования родов. Как в первом, так и во втором случаях дальнейшие наблюдения за этим контингентом позволили прийти к выводу о невозможности таких процедур в дальнейшем: именно в этих группах резко возросли опухолевые заболевания и лейкозы. Имеются многочисленные данные об отрицательном влиянии химических веществ типа бензол и индол на здоровье людей — развиваются опухоли и опухолевые поражения кроветворной ткани.

В последние годы подтвердилась ранее выдвинутая концепция вирусной теории лейкозов, В Японии был выделен ретровирус человека, вызывающий редкую форму лейкоза — Т-клеточный лимфолейкоз. Этот тип лейкоза эндемичен для Японии, у нас на Дальнем Востоке уже зафиксирован повышенный титр антител к этому типу вируса.

Заболеваемость и распространенность. Частота лейкозов в разных странах неодинакова. В пожилом и старческом возрасте самой частой формой острого лейкоза является форма миелоидной пролиферации, острый миелобластный лейкоз.

Патогенез острого лейкоза. Для острого лейкоза типична пролиферация опухолевых клеток с накоплением большой массы клеток в виде жидкой циркулирующей ткани. Многочисленные данные свидетельствуют о развитии лейкоза как о многоступенчатом процессе. Вплоть до настоящего времени мало известно о механизмах неопластической трансформации, однако ясно, что происходят фундаментальные изменения ДНК. В настоящее время по генетическим маркерам, хромосомным аномалиям удается выделить подвиды острого миелобластного лейкоза — моноцитарного, миелоцитарного, промиелоцитарного (табл. 26).

Морфология лейкозных клеток при острых миелобластных лейкозах довольно типична — это крупные клетки до 20 мкм, ядро занимает почти всю клетку, в котором определяются многочисленные нуклеолы. Кроме того, диагностическое значение имеют аномальные включения в цитоплазме миелобластов — так называемые тельца Ауэра.

Клинические проявления каждого подтипа имеют свои особенности. Так, при M1 остром недифференцированном лейкозе отмечается системная гиперплазия клеток предшественников гемопоэза, что может сопровождаться или не сопровождаться их высвобождением из синтиция костного мозга. В первом случае обнаруживаются недифференцированные клетки в периферической крови. Это позволяет предварительно поставить диагноз острого лейкоза. Во втором случае в периферической крови определяется гемоцитопения, диагноз острого лейкоза может быть поставлен после получения клеток костного мозга.

При подтипе лейкоза М2 процесс дифференцировки клеток заканчивается на уровне бластов. При этом варианте и в костном мозге, и в периферической крови выявляются клетки-бласты, часто с уродливыми ядрами, в цитоплазме этих клеток обнаруживается азурофильная зернистость в виде тонких ярко-красных палочек — телец Ауэра. Некоторые исследователи называют такие клетки парамиелобластами.

В случае подтипа М3 — острого промиелоцитарного лейкоза — морфология клеток характерна для промиелоцитов. Их особенностью являются гипергрануляции и азурофильная зернистость (тельца Ауэра) в цитоплазме. При данном заболевании характерным клиническим признаком считается выраженный геморрагический синдром, обусловленный синдромом диссеменированного внутрисосудистого свертывания, а также выраженная интоксикация, кровоточивость и гипофибриногенемия, обусловленные ДВС-синдромом.

Особенность подтипов клинического проявления лейкоза М4 и М5 заключается в определении в крови крупных моноцитоидных клеток-бластов. Клинические признаки этих вариантов — опухолевидные разрастания десен и скопления крупных моноцитоидных клеток-бластов в слизистых оболочках.

Острый эритролейкоз, вариант М6, характеризуется накоплением клеток предшественников эритропоэза — проэритробластов и эритробластов. При этом варианте острого лейкоза и в костном мозге и в периферической крови имеется значительное количество незрелых элементов эритроидного ряда.

Вариант М7 — является разновидностью острого лейкоза, при котором клетки-бласты и частично клетки-предшественники имеют своеобразные морфологические черты в виде интенсивно-темной цитоплазмы и ядра с грубыми нитями хроматина. Ядро занимает почти всю клетку. Этот вариант лейкоза — большая редкость, и доказательством мегакариоцитарных бластов может служить только реакция этих клеток с антитромбоцитарными антителами.

Патологическая анатомия. В органах кроветворения: костном мозге, селезенке и в местах факультативного кроветворения (крупные трубчатые кости, печень, лимфатические узлы) возникают патологические очаги кроветворения, состоящие преимущественно из молодых недифференцированных клеток-бластов, промиелоцитов, моноцитов и миелоцитов, соответствующих определенной форме лейкоза. В трубчатых костях (бедро) очаги активного костного мозга чередуются с очагами некроза. Кроме того, в различных органах и тканях отмечаются очаги кровоизлияния и специфические опухолевые образования от 2 до 10 мм в диаметре красного цвета — лейкемиды, лейкемические инфильтраты. У больных часто определяются некротический гингивит, стоматит, тонзиллит. При микроскопическом исследовании можно обнаружить, что лейкемические инфильтраты и лейкемиды состоят из малодифференцированных клеточных элементов различных ростков кроветворения.

Клиника. Одной из особенностей клиники острых лейкозов у пожилых пациентов является их скрытое или малосимптомное течение на первых этапах развития болезни. Часто больные в возрасте старше 60 лет в начальном периоде острого лейкоза попадают в инфекционные отделения с высокой лихорадкой и болями в горле, или же в хирургические палаты, где лейкоз может скрытно проходить с клинической картиной обострения хронического холецистита, панкреатита. Известны случаи, когда больные подвергались оперативному вмешательству по поводу желчно-каменной болезни, и только необычная кровоточивость уже во время операции или обнаружение увеличенной селезенки и гиперплазированных лимфатических узлов брыжейки заставляла хирургов обратить особое внимание на исследование крови. Известны случаи при остром мономиелобластном лейкозе, когда ведущей патологией были опухолеподобные разрастания десен, и стоматологи, видя необычную картину болезни, направляли больных сначала к онкологам, а от онкологов пациенты поступали уже в гематологическое отделение.

В стадии развернутой картины заболевания, когда диагноз острого лейкоза подтвержден морфологически и идентифицирован цитохимическими методами, клиника становится яркой. Пациенты жалуются на «беспричинную» общую резкую слабость, одышку, адинамию, немотивированный подъем температуры, появление геморрагического синдрома. У 30% больных острому миелобластному лейкозу предшествуют признаки миелодиспластического синдрома. В стадии бластемии основной жалобой пациентов становятся различные геморрагии. На коже и в подкожной клетчатке появляются петехии, экхимозы, нередко подкожные кровоизлияния. Они напоминают опухоль. У некоторых пациентов появляются носовые кровотечения и кровотечения из желудочно-кишечного тракта. У других в первую очередь определяются язвенно-некротические поражения ротовой полости, что объясняется снижением продукции гранулоцитов в костном мозге, вытеснением «нормального» гемопоэза опухолевым лейкозным процессом. При осмотре полости рта обнаруживаются признаки язвенного стоматита, гингивита.

Лимфатические узлы, селезенка, печень увеличены непостоянно и незначительно. Co стороны сердечно-сосудистой системы отмечается глухость сердечных тонов и, несмотря на предыдущие возрастные повышения АД, во время начала заболевания гипертензия уменьшается. Выслушиваются систолические шумы на всех проецируемых отверстиях сердца, которые обусловлены анемией и ускорением кровотока. В легких часто возникают очаговые пневмонии. Патология почек обусловлена высокой частотой пиелонефрита у пожилых людей, поражения лейкозным процессом нефрона клинически почти не выявляются. Характерны жалобы на боли в костях, появившиеся в результате активации факультативных очагов кроветворения. Co стороны нервной системы наиболее часто выявляются периферические невралгии, невриты; причиной смерти таких больных становятся кровоизлияния в головной мозг.

Лабораторные данные. Диагностика острых лейкозов строится на данных цитологического исследования крови и костного мозга, обнаруживающих высокий процент властных клеток. Характерна резко выраженная анемия, количество гемоглобина снижается до критических цифр (20—30 ЕД), эритроцитов — до 1; 1,5*10в12/л, количество ретикулоцитов понижено или «нормальное». В периферической крови обнаруживаются нормоциты 1, 2 и 3-го порядка. Число лейкоцитов при остром лейкозе в начальном периоде чаще понижено, в терминальном — наоборот, нередки высокие показатели (до 200—300*10в9/л). Тромбоцитопения является как начальным, так и конечным типичным явлением острого лейкоза пожилых людей. Исследование костно-мозгового кроветворения выявляет картину дизэритропоэза — торможение созревания эритробластов, резкое снижение количества мегакариоцитов, значительный процент (от 40 до 90%) клеток-бластов. Дальнейшее цитохимическое исследование клеток костного мозга, их хромосомный анализ позволяют говорить о подтипах острого лейкоза.

Лечение острого лейкоза. Наиболее эффективные программы цитостатической терапии по протоколам международной ассоциации гематологов (Франция, Америка, Британия) ФАБ позволяет у 50% больных острыми лейкозами (колебания в зависимости от возраста и подвида заболевания) добиваться стабильных, длительных (свыше 5 лет) ремиссий процесса, расцениваемых как практическое выздоровление. Такое программное лечение помогает осуществить уничтожение лейкозных клеток, подавляет осложнения агранулоцитоза, тромбоцитопении, анемии, синдрома внутрисосудистого свертывания крови.

Лечение больных острым лейкозом в пожилом и старческом возрасте имеет свои особенности. Это прежде всего выбор адекватной терапии, так как биологический возраст, т. е. возраст, определяемый по состоянию здоровья и активности индивидуума, имеет гораздо большее прогностическое значение, чем истинный календарный возраст. Вероятность добиться ремиссии гораздо выше при лечении 70-летнего пациента с хорошими показателями здоровья, чем у 60-летнего с наличием сопутствующих хронических заболеваний. Кроме того, к другим проявлениям процесса старения, которые отражаются на течении всех форм лейкозов, относятся снижение иммунного ответа и повышение восприимчивости к инфекциям. Лечение больных должно быть скоррегировано и с учетом того, что регенераторная способность стволовых клеток костного мозга с возрастом постепенно истощается.

Важнейшими принципами лечения больных острым лейкозом в пожилом и старческом возрасте являются: оценка антитоксической функции печени, поддержание почечного кровотока на достаточном уровне, учет побочного действия лекарств. Этапы лечения острого лейкоза предполагают: индукцию ремиссии, консолидацию или длительную поддерживающую терапию, профилактику нейролейкемии, лечение рецидива.

В настоящее время имеющиеся программы лечения острого лейкоза осуществляются в высокоспециализированных центрах онкогематологии и включают многомесячные интермитирующие курсы комбинаций противоопухолевых антибиотиков и цитостатиков. Наиболее частые комбинации — это цитоэар + рубомицин, применяемые в течение 7 и 3 дней или 5 и 2 дней (схемы «7+3» или «5+2»); рубомицин + винкристин + цитозар + преднизалон. Длительность индукции ремиссии 4—6 недель, вся терапия проводится на фоне применения антибиотиков, подавляющих гнилостные процессы в кишечнике. Необходимы бактериологические исследования мочи, мокроты на чувствительность к антибиотикам. Борьба с геморрагическим синдромом заключается в назначении ангиопротекторов и трансфузии тромбоцитарной взвеси.

Ремиссия, итог успешной терапии характеризуется следующими показателями. В периферической крови нет бластов, а в костном мозге их количество не превышает 5%, тромбоциты около 100*10в9/л, гранулоциты периферической крови — более 1000 в 1 мкл. Нет увеличения печени, селезенки, лимфоузлов, а также клинических признаков нейролейкемии.

В пожилом возрасте на фоне активной цитостатической терапии необходима профилактика гиперурикемической нефропатии: ощелачивающая диета и назначение аллопуринола, алломурона.