Хронический миелолейкоз (Myeloleucosis chronica)

20.03.2018
По сравнению с другими хроническими лейкозами хронический миелолейкоз у лиц пожилого возраста встречается реже.

Патогенез. Клональная теория происхождения хронического миелолейкоза в настоящее время является общепризнанной. Это подтверждается наличием Ph’-хромосомы в предшественниках гранулоэритропоэза, мегакариоцитах, макрофагах. Все это свидетельствует о значительном поражении предшественников гемопоэза — на уровне полипотентной стволовой клетки. Во многом диагностика, клиника и дифференциальная диагностика заключена в определении хронического миелолейкоза. Клетки-предшественники имеют способность дифференцироваться до зрелых форм. Субстрат опухоли составляют преимущественно зрелые и созревающие гранулоциты, главным образом нейтрофилы. Болезнь характеризуется нарастающим нейтрофильным лейкоцитозом, нередко и тромбо-цитозом, прогрессирующим увеличением селезенки. Опухолевый процесс проходит две стадии: развернутую — моноклоновую, доброкачественную и терминальную — поликлоновую, злокачественную.

Клиника. Моноклоновой стадии хронического миелолейкоза (клинически это I стадия — начальная и II — развернутых клинических проявлений) присущи следующие синдромы и симптомы: I. Гематологический синдром — а) медленно нарастающий лейкоцитоз; б) сдвиг влево в лейкограмме до метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов, единичных миелобластов с преобладанием зрелых и созревающих форм; в) базофильно-эозинофильная ассоциация; г) увеличение количества тромбоцитов. II. Наличие Ph'-хромосомы. III. Увеличение селезенки. IV. Синдром интоксикации. V. Хорошая курабельность процесса миелосаном.

Моноклональность миелоидных клеток в этот период определяется высоким процентом клеток с Ph'-хромосомой. Терминальная стадия характеризуется появлением новых мутантных патологических клонов. Во время терминальной — клинически III стадии — проявляются рефрактерность к миелосану, быстрый рост селезенки на фоне лечения миелосаном, инфаркты селезенки, оссалгии, геморрагический синдром, лейкемиды в коже, саркомное разрастание в лимфатических узлах, лихорадка, устойчивая к антибиотикам, увеличение бластных клеток в лейкограмме и костном мозге, развитие бластного криза, резкая базофилия или эозинофилия, тромбоцитопения, появление эритрокариоцитов и ядер мегакариоцитов в крови, стойкая анемия.

Особенности течения хронического миелолейкоза у пожилых и старых людей изучены К.М. Абдулкадыровым с соавт. Они обусловлены меньшей лейкозной инфильтрацией внутренних органов и, в то же время, более выраженным нарушением нормального гемопоэза в начальной фазе заболевания. В дальнейшем хронический миелолейкоз приобретает злокачественный характер течения, быстро увеличивается опухоль, трансформируясь в фазу бластного криза с отчетливым угнетением нормального гемопоэза (по сравнению с течением заболевания у людей более молодого возраста). Период трансформации лейкозного процесса в бластный криз у больных старше 60 лет составляет два года, а у пациентов более молодого возраста — 3,3 года. Кроме того, у больных пожилого и старческого возраста часто наблюдается присоединение инфекционных осложнений (в основном пневмонии), которые являются одной из основных причин смерти. Продолжительность жизни таких больных составляет в среднем 3,6 года. Больные же более молодого возраста чаще погибают от геморрагических осложнений, а продолжительность их жизни в среднем 4,5 года. Поздний возраст для больных хроническим миелолейкозом — неблагоприятный прогностический признак для достижения клинико-гематологической ремиссии.

Дифференциальная диагностика. С учетом общности симптомов у больных хроническим миелолейкозом и доброкачественным сублейкемическим миелозом (увеличение селезенки, лейкоцитоз, сдвиг влево в лейкограмме, тромбоцитоз) между ними должна проводиться дифференциальная диагностика. Характерными симптомами доброкачественного сублейкемического миелоза в момент первичного обследования больного являются: 1) умеренный лейкоцитоз (может быть и лейкопения), умеренный сдвиг в лейкограмме, тромбоцитоз и значительная спленомегалия у больных; 2) картина остеомиелофиброза и осте-омиелосклероза, по данным трепанобиопсии; 3) повышение активности гранулоцитарной щелочной фосфатазы; 4) отсутствие Ph’-хромосомы.

Из-за наличия лейкоцитоза и сдвига влево в лейкограмме необходимо дифференцировать хронический миелолейкоз с лейкемоидной миелоидной реакцией.

Лечение. В большинстве случаев больных пожилого возраста лечат амбулаторно. Назначают миелосан — цитостатическое средство, избирательно угнетающее гранулоцитопоэз и оказывающее сильное антилейкемическое действие. Препарат действует на стволовые клетки. Лечение начинают при первых симптомах интоксикации, когда выявлено прогрессирующее увеличение числа лейкоцитов. Первично сдерживающая терапия миелосаном (внутрь) проводится в дозе 2—4 мг в неделю в зависимости от формы заболевания. В стадии развернутых клинических проявлений при количестве лейкоцитов 150*10в9/л суточная доза миелосана составляет 2 6 мг, при 100*10в9/л — не более 4 мг. В течение первых 2—3 недель количество лейкоцитов возрастает, затем снижается. При снижении количества лейкоцитов дозу приема миелосана постепенно уменьшают. При снижении количества лейкоцитов до 15*10в11/л проводится поддерживающая терапия по 2 мг 1 раз в 7—10 дней. В период курсового лечения контролируют количество лейкоцитов один раз в 3—5 дней, при проведении поддерживающей терапии — один раз в 4—6 недель. При отсутствии эффекта от миелосана назначают миелобромол — противоопухолевое средство, гексафосфамид — цитостатик. При большой селезенке, не уменьшающейся от приема цитостатиков, повторных инфарктах ее показана лучевая терапия на область селезенки. В терминальной стадии проводится терапия по программам лечения острого лейкоза, применяют трансфузии эритроцитов, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию, назначают глюкокортикоиды. В последние годы для лечения хронического миелолейкоза применяется реаферон.