Остеомиелофиброз ( Osteomyelofibrosis)

20.03.2018
Разновидность миелопролиферативного опухолевого процесса с мутацией на уровне полипотентной клетки-предшественницы миелопоэза. Характеризуется грануло-мегакариоцитарной или трехростковой пролиферацией в костном мозге, умеренным лейкоцитозом. Имеет много синонимов: миелофиброз, доброкачественный сублейкемический миелоз, идиопатический первичный миелофиброз, алейкемический миелоз, остеомиелосклероз, рудиментарная лейкемия, миелоидная спленомегалия, миелосклероз с миелоидной метаплазией.

Патогенез. Заболевание имеет черты доброкачественного хронического панмиелоза с незначительным нарастанием опухолевой массы в костном мозге в связи с параллельно идущим процессом миелофиброза и остеосклероза. Результатом этого является раннее возникновение экстрамедуллярных очагов гемопоэза, главным из которых оказывается селезенка. Экстрамедуллярный гемопоэз может регистрироваться также в печени, трубчатых костях, легких, лимфоузлах и других органах.

Большая часть больных, страдающих этим заболеванием — пожилые люди. Поэтому остеомиелофиброз лечится долго, протекает вначале латентно, затем клинически очерченно.

Клиника. Наиболее характерный признак болезни — спленомегалия, которая нарастает постепенно, выявляется нередко за 10 лет и более до возникновения гематологических признаков, позволяющих подтвердить диагноз. Иногда селезенка достигает гигантских размеров, занимая большую часть брюшной полости.

Вторым по частоте проявления отмечается анемический синдром, выраженность которого, если он развивается, также нарастает с годами и объясняется гемолитическим эффектом селезенки.

В ряде случаев в течение трех-четырех десятков лет, вплоть до старческого возраста, болезнь проявляется гепатолиенальным синдромом с преобладанием увеличения селезенки над печенью. Однако такую спленомегалию (например, до уровня пупка) можно назвать умеренной, если учесть, что селезенка при осте-омиелофиброзе увеличивается очень значительно, как ни при каком другом заболевании. Связано это с выходом миелоидного гемопоэза из костного мозга на периферию. В костном же мозге при данном заболевании доброкачественность гемобластоза уравновешивается миелофиброзом и остеосклерозом.

В крови чаще отмечается длительная сублейкемия (20000—100000*10в9/л) со сдвигом в лейкоцитарной формуле до миелоцитов. Характерен также тромбоцитоз. Иногда начало болезни проявляется высоким тромбоцитозом (900000—1000000*10в9/л и более), требующим в течение ряда лет поддерживающей терапии миелосаном, с последующей стабилизацией тромбоцитов на уровне верхней границы нормы, без цитостатической терапии.

Нередки тромботические осложнения, а также хронический ДВС-синдром с острой геморрагической фазой, развивающейся после спленэктомии. Такие признаки показывают несостоятельность гемостаза. Возможны кровотечения из вен пищевода и желудка, особенно при сопутствующей портальной гипертензии.

Лихорадка наблюдается у 10—15% больных, стойкий и выраженный лихорадочный синдром может являться предвестником бластного криза, причем интервал между появлением лихорадки и диагностикой криза может достигать 2—3 лет.

Заболевание проходит те же фазы, что и хронический миелолейкоз. Симптомами терминальной фазы являются нарастающее омоложение лейкоцитарной формулы, высокий бластоз или обнаружение в крови значительного количества зритрокариоцитов, лихорадка.

Критерии диагноза: спленомегалия с миелоидной метаплазией, преобладающим эритропоззом (пункция селезенки), лейкоэритробластическая картина периферической крови (умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг в лейкоцитарной формуле до единичных миелоцитов, эритрокариоцитоз); миелофиброз и остеомиелосклероз в сочетании с мегакариоцитозом, миеломегакариоцитарным миелозом или панмиелозом в трепанатах костного мозга.

Дифференциальная диагностика. Чаще всего дифференциальная диагностика проводится по синдрому спленомегалии (гепатоспленомегалии). В этом случае необходим анализ крови, обнаруживающий ее «гематологическую» картину, и включение в дифференциальную диагностику эритремии, хронического миелолейкоза, острого лейкоза, миелокарциноматоза. Трудности дифференциальной диагностики заключаются в том, что каждое из перечисленных заболеваний может сопровождаться реактивным миелофиброзом и спленомегалией.

В дифференциальной диагностике с эритремией особое значение имеет клинико-гематологический анамнез. Рецидивы по эритремической линии, тяжесть плеторы и эффективность цитостатической терапии подтверждают наличие эритремии. При дифференциальной диагностике с хроническим миелолейкоцитозом, сопровождающимся относительно невысоким лейкоцитозом, данный диагноз подтверждает обнаружение Ph'-хромосмы, низкое содержание или отсутствие щелочной фосфатазы в нейтрофилах и преимущественно одноростковая (миелоидная) пролиферация костного мозга (возможно также увеличение числа мегакариоцитов). В дифференциальной диагностике с острым лейкозом следует обратить внимание на атипичные случаи лейкозов, протекающих с различными проявлениями миелодисплазии: мегакариоцитозом, эритрокариоцитозом, сублейкемическим панмиелозом, аутоиммунными и другими цитопениями, в том числе без спленомегалии. Подтверждает диагноз определенное наличие бластов в крови и костном мозге по типу «малопроцентного» лейкоза.

Обнаружение раковых клеток в пунктате костного мозга или трепанате подвздошной кости помогает предположить, что миелофиброз и остеосклероз вторичны (даже при увеличении селезенки), и искать первичный раковый (или саркомный) очаг следует в других органах.

Миелоидная метаплазия в органах (печени, легких, лимфатических узлах) приводит иногда к ошибочным диагнозам рака легких, печени, так как эти очаги при рентгенологическом, ультразвуковом и изотопном исследованиях имеют форму и плотность злокачественных новообразований. Только тщательный анализ всех анамнестических, клинических, гематологических данных и дальнейшее наблюдение помогает диагностике в подобных ситуациях, если пациенту пожилого возраста не выполняется пункционная биопсия.

Лечение. Чаще всего речь идет о длительном совместном ведении больных гериатром-терапевтом (семейным врачом) и гематологом. Нередко в течение долгих лет у пациента необходимо исследовать кровь 1 раз в 3 месяца (при отсутствии прогрессиирования — и реже), специфическая терапия не проводится. Квалификация врача должна помочь не «списывать» на «основное» гематологическое заболевание жалобы больных пожилого и старческого возраста, имеющих распространенные «возрастные» болезни сердца, легких, желудка, кишечника и т. п, Больным противопоказаны инсоляция, тепловые процедуры, переохлаждение, физический труд, особенно ведущий к повышению вутрибрюшного давления.

Цитостатические препараты (миелосан, миелобромол, имифос и др.) назначаются лишь при нарастающем лейкоцитозе; тромбоцитемическом и плеторическом вариантах заболевания; выраженной спленомегалии с компрессионными симптомами; гиперспленизме. Рекомендуются половинные по отношению к используемым суточные дозы цитостатиков. При условии регулярного контроля показателей крови такое лечение проводится амбулаторно на протяжении многих лет.

Госпитализировать больных в гематологические стационары следует во время обострений. При выраженном и стойком анемическом синдроме необходимо назначать трансфузии эритропрепаратов крови и кортикостероиды в зависимости от тяжести анемии. При гипоарегенераторных анемиях лечение дополняют назначением анаболических стероидов.

Гиперурикемия является показанием к назначению аллопуринола. Лучевая терапия показана при увеличенной до больших размеров селезенке. Спленэктомия применяется по строгим показаниям: 1) выраженная гемолитическая анемия, не поддающаяся консервативной терапии и требующая частых трасфузий; 2) тромбоцитопения ниже 100000*10в9/л; 3) рецидивирующие инфаркты селезенки; 4) явления механической компрессии; 5) внепеченочный портальный блок. Спленэктомия противопоказана при следующих симптомах: 1) ДВС-синдроме, 2) одновременном значительном увеличении печени, 3) терминальной стадии заболевания, проявляющейся быстрым увеличением селезенки, цитопенией, бластозом, лихорадкой, оссалгией; 4) тромбоцитозе; 5) выраженном лейкоцитозе.