Эритремия (истинная полицитемия) (Erythraemia)

20.03.2018
Эритремия — хронический доброкачественный лейкоз, который часто встречается в пожилом и старческом возрасте.

Патогенез. Источник опухоли — клетка-предшественник миелопоэза. В настоящее время доказана клональная природа миелопролиферации. Полицитемический процесс проявляется повышенной пролиферацией эритроцитов, в меньшей степени — лейкоцитов и тромбоцитов.

Клиническая картина складывается из плеторического и миелопролиферативного синдромов, Плеторический синдром, связанный главным образом с увеличением массы циркулирующих эритроцитов, проявляется характерной окраской кожи (покраснение, эритроцианоз), жалобами на общую слабость, тяжесть в голове, небольшим увеличением селезенки вследствие плеторы, тромбозами артерий мозга и конечностей, тромбофлебитом, геморрагическим и ДВС-синдромами, артериальной гипертензией, поражением внутренних органов (язва желудка и 12-перстной кишки). К миелопролиферативному синдрому относятся мучительный кожный зуд, усиливающийся после водных процедур, гиперурикемия, урикозурия, подагрическая артропатия, эритромелалгия, увеличение селезенки в результате миелоидной метаплазии.

По своему течению эритремия делится на стадии: I стадия — начальная, малосимптомная. Отмечается умеренная плетора. В гемограмме увеличены показатели только красной крови. Индексы лейкоцитов и тромбоцитов не изменены. Селезенка не пальпируется, при ультразвуковом исследовании и сцинтиграфии можно выявить ее незначительное увеличение. Иногда первыми признаками болезни могут быть тромботические проявления (инфаркт миокарда, инсульт, некрозы пальцев).

II стадия — эритремическая, отмечаются развернутые клинические проявления. Выражены плеторический и миелопролиферативный синдромы. II стадия подразделяется на IIAи IIB стадии. IIA стадия протекает без миелоидной метаплазии селезенки. Небольшое ее увеличение связано с кровенаполением и усилением секвестрационной функции. Гемограмма может соответствовать чисто эритроцитемическому варианту или варианту с панмиелозом. В лейкограмме выявляются нейтрофилез, палочко-ядерный сдвиг, увеличение базофилов. В костном мозге обнаруживаются картина панмиелоза, мегакариоцитоз, ретикулиновый или коллагеновый миелофиброз, в пунктате селезенки — трехростковая миелоидная метаплазия. IIB стадия — симптомы те же, но селезенка увеличена в размерах.

III стадия — анемическая. Нарастает селезоночный гемолиз эритроцитов, неэффективен эритропоэз, отмечается редукция костно-мозгового кроветворения вследствие лейкемизации и коллагенового миелофиброза. В этой стадии могут быть тромбоцито- и панцитопения. Возможна трансформация в остеомиелофиброз, хронический миелолейкоз, острый лейкоз.

Критериями диагностики эритремии являются симптомы категорий А и В (США). Категория А: 1) увеличение массы циркулирующих эритроцитов, 2) нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92%), 3) спленомегалия. Категория В: 1) лейкоцитоз 12*10в9/л при отсутствии инфекций и интоксикаций, 4) повышение ненасыщенной витамин В12-связывающей способности сыворотки крови — более 2200 рд/л.

Заподозрить эритремию врач должен при повышении индексов эритроцитов более 5,7*10в12/л, гемоглобина — более 177 г/л, гематокрита (встречается у 52% мужчин) и соответственно более 5,2*10в12/л, 172 г/л у женщин (48%).

Дифференциальная диагностика. В гериатрической практике эритремию необходимо дифференцировать с эритроцитозом — относительным и абсолютным. Относительные эритроцитозы наблюдаются при недостаточном поступлении жидкости, усиленном потоотделении, отеке легких, поносе, рвоте, ожоговой болезни, несахарном диабете, у некоторых больных — при сердечной недостаточности. Один из вариантов относительного эритроцитоза — синдром Гайсбека (артериальная гипертензия, избыточная масса, плетора, наклонность к мочекислому диатезу у мужчин среднего и пожилого возраста с признаками вегетативной дисфункции). При относительных эритроцитозах возрастает количество эритроцитов в единице объема без увеличения массы циркулирующих эритроцитов, а также повышается гемоглобин и гематокрит в результате уменьшения объема циркулирующей плазмы. Такие состояния возникают остро, носят временный, обратимый характер. В старческом возрасте нередко развивается и абсолютный эритроцитоз; 1) гипоксический эритроцитоз (различные заболевания бронхолегочного аппарата, сердца, артериовенозные соустья в легких, заболевания центральной нервной системы, высотная болезнь, синдром Пикквика, карбоксигемоглобинопатии); 2) опухолевый эритроцитоз (гипернефроидный рак, гемангиобластома мозжечка, гепагома, опухоли желез внутренней секреции); 3) локальная гипоксия почек (гидронефроз, поликистоз, стеноз почечных артерий), трансплантация почки; 4) печеночные эритроцитозы (гепатиты, циррозы печени).

Лечение. В настоящее время вопросы лечения с учетом особенностей патогенеза разработаны довольно полно. Используются кровопускания, цитостатическая и симптоматическая терапия. Показанием к кровопусканию являются чисто эритроцитемический вариант, доброкачественное течение заболевания. У пациентов пожилого и старческого возраста за один раз удаляют не более 350 мл крови. Проводят 3—4 кровопускания, у некоторых по показаниям больше, 1—2 раза в неделю, достигая снижения гематокрита до 45%, гемоглобина — до 140—150 г/л. Для профилактики тромботических осложнений и успешного проведения кровопусканий накануне их и в течение 1—2 недель после окончания курса кровопусканий назначают курантил и аспирин. Непосредственно перед кровопусканием в вену вводят реополиглюкин и гепарин. При непереносимости курантила рекомендуются трентал, никотиновая кислота. Кровопускания можно заменить эритроцитаферезом. После нормализации гематокрита и гемоглобина показатели гемограммы контролируют 1 раз в 4—6 недель. При их повторном увеличении вновь назначают кровопускания.

Цитостатическая терапия показана при эритремии с лейкоцитозом, тромбоцитозом, спленомегалией, при миелопролиферативном синдроме, неэффективности кровопусканий. У больных в возрасте 70 лет и старше цитостатическая терапия всегда сочетается с кровопусканиями, хотя назначают ее редко (радиоактивный фосфор P32 и химиотерапевтические препараты). Из химиотерапевтических препаратов в последние годы чаще применяются имифос, миелосан, миелобромол. Миелобромол показан при ПВ стадии, если нарастает лейкоцитоз и прогрессирует увеличение селезенки. При проведении химиотерапии гемограмма контролируется 1 раз в неделю в течение 3 недель, в последующем — 1 раз в 5 дней. При снижении числа лейкоцитов до 5,0*10в9/л и тромбоцитов до 150,0*10в9/л препараты отменяют. После лечения периферическую кровь берут на анализ в течение 3 месяцев каждые 2 недели.

Симптоматическая терапия включает применение дезагрегантов (аспирин, курантил), гепарина, криоплазмы — при кровотечении, аспирина или метиндола — при эритромелалгии, алюпуринола и щелочных вод — при уратовом диатезе, антигистаминных и антисеротониновых препаратов — при кожном зуде, гипотензивных — при гипертензии, диеты с ограничением мяса.