Хронический лимфолейкоз у пожилых и старых людей — одна из наиболее благоприятных форм хронических лейкозов,
Патогенез. Это доброкачественное опухолевое заболевание лимфатической ткани моноклональной природы с обязательным первичным поражением костного мозга. Субстрат опухоли — относительно зрелые В- (в 95%) или T- (в 5%) лимфоциты. Уровень мутации — унипотентные клетки — предшественники лимфоцитов. Для хронического лимфолейкоза характерны: лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом, часто с наличием разрушенных лимфоцитов, лимфоидная инфильтрация костного мозга, увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени. Дефектность иммунокомпетентной системы при хроническом лим-фолейкозе определяет склонность больных к инфекционным заболеваниям, осложнениям и аутоиммунным процессам (гемолиз, тромбоцитопения, реже — гранулоцитопения).
В течении болезни выделяют три стадии: I — начальную, II — выраженных клинико-гематологических проявлений, III — терминальную.
I стадия — начальная — длится на протяжении многих лет. Характеризуется поражением костного мозга. Случайно обнаруживается лейкоцитоз (15,0*10в9/л и более), устойчивый много месяцев. Количество лимфоцитов составляет 60—90%. В гемограмме определяется много разрушенных лимфоцитов.
II стадия проявляется наличием внекостно-мозговых поражений: интоксикацией, увеличением различных групп лимфатических узлов с симптоматикой компрессии органов (средостения, легких, брюшной полости), увеличением селезенки, печени, лейкозной инфильтрацией легких, плевры, почек, анемией (чаще гемолитической), тромбоцитопенией, трансформацией костномозгового кроветворения в сторону лимфоцитопоэза, дистрофическими изменениями органов.
III стадия — характеризуется прогрессированием процесса, дистрофических изменений внутренних органов, симптомов интоксикации, геморрагическим синдромом, тяжелой анемией (ниже 100 г/л Нв), инфекционными осложнениями, рефрактерностью к цитостатической терапии, трансформацией в гематосаркому.
Выделяют также несколько форм хронического лимфолейкоза.
1. Доброкачественная форма. Клиническая картина отмечается медленным незаметным началом в течение многих лет, хорошим самочувствием больных, постепенным многолетним нарастанием лейкоцитоза, лимфоцитоза, увеличением лимфатических узлов. Эта форма наиболее часто встречается у людей пожилого возраста. На относительную доброкачественность течения хронического лимфолейкоза у больных старше 60 лет указывает С.А. Бобылев.
2. Прогрессирующая форма. Начинается так же, как предыдущая, но при этом быстро нарастает лейкоцитоз и увеличиваются лимфатические узлы. Часто встречается в более молодом возрасте.
3. Костно-мозговая форма. Характеризуется быстро прогрессирующим течением, цитопенией, отсутствием в большинстве случаев увеличения лимфатических узлов, селезенки, печени, выраженным лимфоцитозом костного мозга.
4. Спленомегалическая форма. Протекает с преимущественным увеличением селезенки, умеренной лимфоаденопатией, с различным лейкоцитозом.
5. Опухолевая форма. Отмечается резкое увеличение миндалин, лимфоузлов средостения, брюшной полости, других групп лимфоузлов, умеренный лейкоцитоз.
6. «Волосатоклеточный» лейкоз. Выделен из-за характерной ворсинчатой структуры цитоплазмы лимфоцитов. У больных определяется увеличение селезенки и чаще панцитопения с увеличением лимфоцитов в лейкограмме.
7. Пролимфоцитарная форма. Отличается быстрым прогрессированием, выраженной спленомегалией и лимфоцитами с крупными нуклеолами в ядрах.
8. Т-форма. Редкая форма хронического лимфолейкоза, встречается в 5% случаев. Для нее характерна спленомегалия. Могут быть гепатомегалия, увеличение лимфатических узлов, поражение кожи (болезнь Сезари).
9. Хронический лимфолейкоз с парапротеинемией. Характеризуется наличием в сыворотке крови моноклонального иммуноглобулина. При наличии парапротеина, принадлежащего к JgM, диагностируется болезнь Вальденстрема.
10. Формы с аутоиммунными цитопениями (анемия, тромбоцитопения).
Дифференциальная диагностика. У пожилых и старых людей при диагностике хронического лимфолейкоза необходимо исключить лимфосаркому, макроглобулинемию Вальденстрема, лимфоцитому. Для лимфосаркомы характерны плотные лимфатические узлы и разрастания бластных клеток, определяемые с помощью биопсии лимфатического узла При болезни Вальденстрема в крови обнаруживается иммуноглобулин М, лимфоциты имеют черты плазматизации. Для этого заболевания не характерны значительное увеличение лимфатических узлов, гиперлейкоцитоз. Лимфоцитому от хронического лимфолейкоза отличают интактность костного мозга, первичное поражение лимфатических узлов. При хроническом лимфолейкозе в момент установления диагноза лимфоцитоз в костном мозге составляет не менее 50%.
Лечение. Важнейшая задача лечения хронического лимфолейкоза у пожилых и старых людей — максимальное продление жизни. Оно направлено на подавление опухолевого процесса, борьбу с иммунопатологическими цитопеническими состояниями и инфекционными осложнениями. Терапия проводится с учетом темпов развития заболевания и разнообразных форм хронического лимфолейкоза. При доброкачественной форме течения заболевания больным длительное время, нередко годами, не проводится цитостатическая терапия. На первых порах, при выяснении темпов прогрессирования заболевания, необходимо наблюдение врача и исследование гемограммы 1 раз в месяц. В дальнейшем, при медленном развитии заболевания и хорошем самочувствии, нормальных показателях эритроцитов, гемоглобина, СОЭ, достаточно исследование крови и наблюдение гематолога 1 раз в 2—3 месяца.
С учетом иммунологической незащищенности больных им советуют избегать контактов с больными гриппом, острыми респираторными заболеваниями, противопоказаны инсоляция, переохлаждение, перегревание, тяжелый физический труд и теплопроцедуры. При быстром увеличении числа лейкоцитов, лимфатических узлов, селезенки в течение длительного времени проводится первично-сдерживающая терапия хлорбутином, лейкераном, пафенцилом. При прогрессирующем увеличении и уплотнении лимфатических узлов, при умеренном лейкоцитозе, умеренной анемии и тромбоцитопении показан циклофосфан. Выведение из организма большого количества патологических лимфоцитов, уменьшение интоксикации, улучшение самочувствия и поддержание клинической компенсации может быть достигнуто и с помощью повторных сеансов лейкоцитафереза.
При аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении показан преднизолон от 30 до 150 мг в день с постепенным снижением дозы при нормализации индексов эритроцитов и тромбоцитов. При тяжелой анемии назначают трансфузии отмытых эритроцитов. В период резкого локального увеличения лимфатических узлов проводится лучевая терапия. При спленомегалическом, волосато-клеточном варианте, иммунных дитопениях, если нет эффекта от лечения большими дозами глюкокортикоидов, показана спленэктомия. При опухолевом варианте хронического лимфолейкоза, резистентных формах, при увеличении в гемограмме лимфобластов и пролимфоцитов назначают цикловое лечение по программам полихимиотерапии.
С учетом иммунологической незащищенности больных хроническим лимфолейкозом при лечении инфекционных заболеваний наряду с антибиотиками широкого спектра действия применяют гамма-глобулин, антистафилококковую плазму, интерферон, препараты нормальной микрофлоры кишечника, иммуномодуляторы типа Т-активина, тималина, регулирующих количественный состав T- и В-лимфоцитов, под контролем иммунограммы.
Больные хроническим лимфолейкозом должны находиться под наблюдением гематолога и гериатра (семейного врача), которые совместно проводят лечение основного и многочисленных сопутствующих заболеваний.
20.03.2018