Миеломная болезнь (Myelomatosis)

20.03.2018
Миеломная болезнь (множественная миелома, плазмоцитома, болезнь Pycтицкого-Калера) с наибольшей частотой встречается у пациентов в возрасте 50— 70 лет. Это опухолевое заболевание системы крови, основным субстратом которого являются клетки системы В-лимфоцитов, созревающие до стадии секреции иммуноглобулинов. Уровень поражения клетка-предшественница В-лимфоцитов.

Патогенез. Заболевание относится к парапротеинемическим гемобластозам в связи со способностью клеток опухолевого клона продуцировать какой-либо один тип белка, однородного по своим физико-химическим и иммунологическим свойствам (парапротеин, моноклоновый глобулин, M-протеин) в виде полноценного иммуноглобулина или только его легких (или тяжелых) цепей.

Клиника. Первыми проявлениями болезни могут быть астения, похудание, ухудшение аппетита, пневмония, боль в костях, их спонтанные переломы, боль в позвонках, корешковый синдром, «случайное» обнаружение ускоренной СОЭ и белка в моче. Разнообразные симптомы миеломной болезни патогенетически связаны с двумя синдромами: остеомедуллярным и синдромом белковой патологии. Синдром костной патологии проявляется классической триадой: боли, опухоли, переломы. Деструкция костной ткани, чаще отмечающаяся в плоских костях и позвоночнике, связана с пролиферирующими миеломными клетками и остеокластстимулирующим фактором, секретируемым ими. У лиц пожилого возраста боли в позвоночнике нередко в течение длительного времени расцениваются как проявления остеохондроза. Важно помнить, что рентгенологические признаки специфичны не только для миеломной болезни, но они очень ярки при ее множественно-очаговой и диффузно-очаговой форме (округлые дефекты, картина «дырявого черепа», дефекты, как бы «выеденные молью» или «выбитые пробойником», в плоских костях). Характерна и рентгенологическая картина изменений позвонков: клиновидная форма, сплющенные «рыбьи» позвонки. При диффузной форме наблюдается остеопороз костей. Миеломный остеолиз определяет гиперкальциемию.

Чрезвычайно важны в диагностике проявления гематологического синдрома. Для миеломной болезни характерно обнаружение в пунктате костного мозга более 15% атипичных плазматических миеломных клеток. Иногда количество этих клеток может быть меньшим, что связано с неравномерным или гнездным расположением миеломно-клеточных очагов, поэтому все мазки костного мозга подлежат тщательному изучению, а при типичной клинике необходимы повторные пункции, особенно в местах разрежения костной ткани. При прогрессировании заболевания отмечаются нормохромная анемия, лейкоцитопения с относительным лимфоцитозом или нейтрофилез со сдвигом влево и появлением молодых элементов гранулоцитарного ряда. В терминальном периоде развивается тромбоцитопения. Важнейшее проявление миеломной болезни — синдром белковой патологии, а именно обнаружение маркера продукта синтеза плазмоклеточной опухоли — патологического иммуноглобулина. У большинства больных при исследовании белковых фракций крови определяется типичный М-градиент, а в моче — микромолекулярный протеин Бенс-Джонса. Идентификация М-градиента осуществляется методом иммуноэлектрофореза и иммунодиффузией. Глубокие нарушения белкового обмена проявляются резко ускоренной СОЭ (60—80 мм в час), гиперпротеинемией, криоглобулинемией, низкой продукцией нормальных иммуноглобулинов, повышенной вязкостью крови, положительными осадочными реакциями. Серьезным проявлением парапротеинемии служит миеломная нефропатия, для которой характерны упорная протеинурия и постепенно развивающаяся почечная недостаточность. Для миеломной нефропатии не специфичны такие проявления, как гипертензия, гематурия, гиперхолестеринемия, отеки. Необходимо отметить, что протеинурия чаще встречается у больных с нерезко выраженной гиперпротеинемией. При выделении с мочой белка Бенс-Джонса часто развивается параамилоидоз.

Дефектность иммунитета, связанная с нарушением выработки нормальных полноценных иммуноглобулинов — синдром недостаточности антител, нарушение местного иммунитета — дефицит и дефектность секреторного Jg А, гранулоцитопения и нарушение неспецифических факторов защиты определяют предрасположенность больных к инфекционным заболеваниям. С дефектом белкового обмена, с изменениями тромбоцитарных, плазменных, сосудистых факторов гемостаза, с осаждением на мембране тромбоцитов иммуноглобулинов, вырабатываемых опухолевыми клетками, связано развитие геморрагического синдрома. У некоторых больных отмечается гепатоспленомегалия.

Дифференциальная диагностика. Диагноз миеломной болезни у лиц пожилого возраста не всегда прост. Ее всегда нужно иметь в виду при оссалгиях, синдроме остеохондроза с похуданием больных, лихорадкой, резко ускоренной СОЭ. Диагноз устанавливается при обнаружении костных изменений, более 15% плазматических клеток в костном мозге, появления моноклонового иммуноглобулина в сыворотке крови (нередко и в моче) в виде узкой полосы на электрофореграмме (М-градиент), белка Бенс-Джонса в моче. Дифференциальная диагностика проводится со злокачественными новообразованиями, циррозом печени, гепатитом, ревматоидным артритом, туберкулезом, которые могут сопровождаться реактивной гаммапатией. Эти случаи обозначаются как ассоциированные парапротеинемии. Парапротеинемии встречаются у практически здоровых людей пожилого возраста (идиопатические или доброкачественные парапротеинемии, причем с возрастом обнаружение М-градиента нарастает, достигая 20% после 90 лет. He исключено, что в подобных случаях идиопатических парапротеинемий размеры плазмаклеточной опухоли столь малы, а скорость роста столь незначительна, что, не обнаруживая самой опухолевой ткани, выявляют лишь продукцию ею парапротеинов.

Лечение миеломной болезни обычно начинают в стационаре. Оно включает назначение химиопрепаратов, лучевой терапии, кортикостероидов, анаболических средств, ортопедических мероприятий, лечебной физкультуры, коррекции метаболических нарушений. При медленном прогрессировании болезни, нерезко выраженном синдроме белковой патологии, отсутствии остеолитического процесса цитостатическая терапия не показана. В этих случаях избирается выжидательная тактика при ежемесячном контроле гемограммы и PJg. Этим больным противопоказана тяжелая физическая работа, ношение тяжестей, езда в переполненном транспорте, резкие движения, переохлаждение, перегревание, контакты с больными простудными заболеваниями. Им рекомендуется спать на щите. При нарастании симптомов показана цитостатическая терапия: сарколизин, циклофосфан, а также полихимиотерапия. Необходим контроль за показателями лейкоцитов и тромбоцитов. Важно, что после отмены препарата снижение этих показателей продолжается еще две недели. Поддерживающая терапия проводится сарколизином прерывистыми курсами. Циклы повторяют 1 раз в 1—1,5 месяца в зависимости от количества лейкоцитов и тромбоцитов. Кроме того, в течение 10 дней каждого месяца больные принимают неробол или ретаболил. Такую терапию назначают в течение двух лет. Если не появляются новые ос-теолитические очаги и нет рецидива, то повторные курсы не проводят. При появлении костной деструкции возобновляют терапию, усилив ее введением винкристина. При отсутствии эффекта от лечения назначают полихимиотерапию в условиях гематологического стационара: сарколизин + циклофосфан + винкристин, циклофосфан + винкристин + преднизолон, рубомицин + циклофосфан + винкристин + преднизолон.

Главным препятствием в лечении миеломы, как и других злокачественных новообразований, является устойчивость к цитостатическим препаратам. В настоящее время изучается возможность преодоления этой резистентности с помощью блокатора кальциевых каналов — верапамила. В процессе лечения пожилых и старых людей нужно помнить о полиморбидности, поэтому дозы химиопрепаратов следует снизить на треть.

При синдроме сдавления опухолью, угрозе патологического перелома при упорных костных болях, а также при солитарных миеломах местно показана лучевая терапия. При патологических переломах выполняют иммобилизацию, а при компрессии позвонков — вытяжение.

При лечении миеломной болезни важна коррекция многочисленных патологических синдромов. Гиперкальциемия является следствием остеолизиса, поэтому для ее коррекции необходимо назначать цитостатические препараты и преднизолон. При синдроме повышенной вязкости больным с кровоточивостью и резкой гиперпротеинемией, но без тромбоцитопении, при парапротеинемической коме, азотемии показан плазмаферез с последующим введением альбумина. В комплексной терапии при необходимости применяют трансфузии размороженных отмытых эритроцитов, тромбоцитоконцентрат. Лечение почечной недостаточности проводят по программам, принятым в нефрологии.

С учетом синдрома недостаточности антител при лечении инфекционных осложнений используют не только антибактериальные препараты, но и высокие дозы гамма-глобулина неспецифического и направленного действия (по 3—5 доз) и иммуноглобулина, а также тималина, концентрата бифидумбактерина, других иммунокорректоров. Всем больным необходима также лечебная физкультура.