Хронический пиелонефрит (Pyelonephritis chronica)

21.03.2018
Пиелонефрит представляет собой инфекционно обусловленное воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы, паренхимы и интерстициальной ткани.

Пиелонефрит подразделяют на острый и хронический, которые различаются по клиническому течению, но патогенетически связаны между собой. Хронический пиелонефрит у пожилых и старых людей может быть самостоятельным заболеванием, но значительно чаще он осложняет течение самых различных заболевании (мочекаменная болезнь, аденома простаты, гинекологическая патология), т. е. является вторичным хроническим пиелонефритом.

Старческий пиелонефрит — основная проблема гериатрической нефрологической клиники. В структуре патологии почек у лиц пожилого возраста хронический пиелонефрит встречается весьма часто — у 38,9%, уступая по частоте

выявления только ангаонефросклерозу (43,6%). На старческий возраст приходится третий пик заболеваемости хроническим пиелонефритом, при этом увеличивается процент больных мужского пола. С возрастом снижается частота односторонних форм болезни, и к восьмидесяти годам, особенно у мужчин, односторонние процессы почти не встречаются. Хронический пиелонефрит является основной причиной развития хронической почечной недостаточности у больных старших возрастных групп, на его долю приходится почти 80% случаев так называемой «почечной смерти».

Этиология. Доказано, что хронический пиелонефрит — инфекционное заболевание. Наиболее частыми возбудителями его в старческом возрасте являются условно-патогенные грамотрицательные бактерии; кишечная палочка, протей, бактерии рода клебсиелла, энтерококки, стафилококки, синегнойная палочка и ряд других. Примерно у каждого пятого пациента выявляются микробные ассоциации, причем наиболее часто отмечается сочетание кишечной палочки с другими возбудителями. В процессе развития болезни нередко обнаруживается смена возбудителя.

Патогенез. По мере старения организма почки претерпевают инволютивные структурные и функциональные изменения, приводящие к уменьшению числа функционирующих нефронов до 60—70%, — в возрасте 70 лет, до 50% и менее — у людей в возрасте 80 лет и старше. Возникающее нарушение почечной гемодинамики усугубляется атеросклеротическим поражением почечных сосудов.

Предрасполагающими к развитию хронического пиелонефрита факторами являются следующие:

1. Нарушения уродинамики (экстра- и интраренальная, механическая, функциональная обструкция путей оттока при стриктуре уретры, гипертрофии предстательной железы, сдавлении мочевых путей каловыми массами, гиперплазии тубулярного эпителия вследствие гапокалиемии или лекарственной нефропатии — при приеме аналгетиков; в результате развития рефлюксов на различных уровнях при сахарном диабете, остеохондрозе поясничного отдела позвоночника; при недостаточном потреблении жидкости — дегидратация).

2. Увеличение микробного загрязнения уретры при недержании кала, атрофических изменениях (старческий вагинит), длительном пребывании в условиях больницы.

3. Распространение инфекции по уретре вследствие катетеризации, хирургического вмешательства, выпадения матки.

4. Сохранение бактериальной колонизации при инородных образованиях (опухоль, камни), старении (дисфункция клеток канальцевого эпителия).

5. .Возникновение заболеваний, сопровождающихся выраженными метаболическими нарушениями (сахарный диабет, подагра, миеломная болезнь, инволютивный остеопороз с гиперкальциемией и гиперкальциурией и др.). Определенную роль играют возрастные изменения структуры и функции предстательной железы, в результате чего происходит, с одной стороны, сдавление уретры, с другой — снижение секреторной активности по выделению ряда веществ, обладающих антибактериальной активностью (термостабильный низкомолекулярный антиинфекционный фактор, спермин, лизоцим).

В зависимости от пути проникновения инфекции хронический пиелонефрит подразделяют на уриногенный (восходящий) и гематогенный (нисходящий). Возбудитель инфекции при уриногенном пути заражения может проникать из чашечно-лоханочной системы почек (при нарушении целостности уротелия и повышении внутрилоханочного давления) или из просвета канальцевого аппарата в интерстициальную ткань. При наличии первичного очага инфекции, находящегося в мочевых путях или расположенного вдали от почек, возможен гематогенный путь поражения почек. Нередко при этом выявляется грамположительная кокковая флора (в 90% наблюдений — стафилококки).

При хроническом пиелонефрите поражаются все структуры почки: интерстиций, канальцы, сосуды и клубочки. Обязательным морфологическим признаком болезни являются изменение интерстициальной ткани в виде воспалительной инфильтрации лимфогистиоцитарными элементами (до 100%) и склероза (до 80%). Как правило, обнаруживаются очаговые изменения, которые в процессе развития заболевания становятся очагово-распространенными и диффузными. Другой частый признак хронического пиелонефрита — атрофия канальцев. Примерно у половины больных выявляют изменения артериол, у 85% из них изменения артериол не обусловлены артериальной гипертензией. Чашечно-лоханочный аппарат почек несколько расширен, стенки его утолщены, слизистая оболочка склерозирована. Морфологические изменения в почках нарастают обычно медленно, причем вначале повреждаются и погибают дистальные, а затем проксимальные отделы канальцев.

Классификация. Общепринятой классификации хронического пиелонефрита нет. Примером обстоятельной подробной классификации пиелонефрита явилась классификация А.Я. Пытеля и С.Д. Голигорского.

Пиелонефрит бывает односторонний, двусторонний; первичный: вторичный.

I. По течению болезни: острый-серозный и гнойный; хронический; рецидивирующий.

II. По пути проникновения инфекции: гематогенный (нисходящий); уриногенный (восходящий).

III. По особенностям течения, обусловленным возрастом больного, изменением его физиологического состояния, наличием патологического процесса отмечается: пиелонефрит новорожденного и детского возраста; у больных пожилого возраста; у беременных; у больных диабетом; у больных с поражением спинного мозга.

IV. Уриногенный пиелонефрит: у калькулезных больных; у больных туберкулезом почки; при нарушении проходимости мочевых путей.

Клиника. Клиническая картина хронического пиелонефрита у гериатрических больных многолика. Клиника во многом зависит от патологии, в «окружении» которой и в связи с которой он возникает. При выраженности старческих общедистрофических процессов, кахексии даже гнойные формы пиелонефрита могут протекать бессимптомно. На фоне опухолевого процесса, нередко встречающегося у пожилых людей, при котором часто развивается гнойный пиелонефрит, последний диагностируется лишь на секции. Заболевание подчас выявляется через много лет после перенесенного острого воспалительного процесса в мочевых путях и почках. В ряде случаев с самого начала хронический пиелонефрит представляет собой первично хронический процесс.

Как и в более молодом возрасте, у пожилых людей имеют место две клинические формы болезни: рецидивирующая и латентная. С возрастом удельный вес латентной формы возрастает. В то же время у людей пожилого и старческого возраста реакция на инфекцию снижается, при этом атаки пиелонефрита протекают с выраженной лихорадочной реакцией, сотрясающими ознобами, местными симптомами, болями в пояснице, дизурией. Атаки старческого пиелонефрита порой сопровождаются значительными нарушениями гомеостаза, особенно когда они возникают на фоне уже имеющейся хронической почечной недостаточности. В этих случаях нарушается кислотно-основное и водно-электролитное равновесие, что приводит к внезапному, трудному для понимания врача, ухудшению состояния больных с нарушением сознания, резкой одышкой. Особенность течения старческого пиелонефрита — изолированный интоксикационный синдром, приводящий больных в инфекционные клиники. При атаке старческого пиелонефрита значительно чаще, чем у молодых, развивается септицемический и бактериемический шок, как правило, сопровождающийся развитием острой почечной недостаточности. Особенно часто это наблюдается при ассоциации грамотрицательной мочевой инфекции и протея.

При латентном течении пиелонефрита больные пожилого и старческого возраста нередко обращаются к врачу с жалобами неспецифического характера: нарастающая общая слабость, быстрая утомляемость, субфебрильная температура тела неясного происхождения. У некоторых больных наблюдаются головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами в связи с повышением артериального давления, развитием анемического синдрома. Болевой синдром в поясничной области, дизурические расстройства, характерные для цистопиелитической формы, часто нерезко выражены или отсутствуют. Клиническая картина имеет нечеткий, стертый характер, проявляется моносимитомно.

Боль в поясничной области, как правило, не интенсивная, носит тупой характер. Пациенты определяют ее, как «тяжесть» в пояснице, нередко с одной стороны. Она имеет волнообразное усиление интенсивности при обострении процесса и трактуется пожилыми людьми, как обострение «радикулита». Лихорадка у пожилых больных хроническим пиелонефритом имеет субфебриальный характер, обнаруживается при возникновении препятствий к оттоку мочи. Среди других жалоб можно отметить неприятный привкус во рту, особенно по утрам, снижение аппетита, давящие боли в эпигастральной области, неустойчивость стула, метеоризм, которым больные обычно не придают значения, что снижает выявляемость заболевания.

В клинической картине хронического пиелонефрита, особенно при латентной форме, нефрологами описаны клинические варианты, которые могут быть моносиндромными или встречаться в их сочетании: гипертензивный, анемический, канальцевых дисфункций, гиперазотемический.

Гипертензивный вариант при хроническом пиелонефрите, по данным различных исследователей, наблюдается более чем у половины больных, чаще при двустороннем процессе. Нередко подъем артериального давления является единственным клиническим эквивалентом обострения воспалительного процесса в почках.

Под влиянием противовоспалительной терапии хронического пиелонефрита синдром артериальной гипертензии, особенно на ранних этапах, может исчезать или иметь тенденцию к регрессии даже без применения гипотензивных препаратов. Нормализация или тенденция к нормализации артериального давления может свидетельствовать о наступлении клинической ремиссии хронического пиелонефрита.

У 50% больных хроническим пиелонефритом с нормальной функцией почек определяется нормохромная анемия регенераторного и гипорегенераторного типа. У некоторых пациентов при этом обнаруживают в крови антитела к собственным эритроцитам (в непрямой реакции Кумбса), что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике.

Синдром канальцевых дисфункций — при хроническом пиелонефрите характеризуется периодическим (в период обострения болезни) нарастанием, суточного диуреза до значительных цифр (2,5—3,5 л). Полиурия сопровождается сухостью во рту, полидипсией, никтурией при нормальном уровне гликемии. Проявляется это, в свою очередь, выраженной изогипостенурией. Возникновение данного синдрома можно объяснить, с одной стороны, развивающейся атрофией канальцевого аппарата почек, с другой, — дисфункцией канальцев в отношении реабсорбции воды и электролитов в результате воспалительного процесса в интертубулярной соединительной ткани почек. Так же, как и при гипертензивном варианте, проведение противовоспалительной терапии вызывает положительный эффект.

При гиперазотемическом варианте у больных хроническим пиелонефритом появляются симптомы, связанные с накоплением азотистых шлаков в организме: повышенная утомляемость, сонливость, апатия, могут наблюдаться признаки поражения желудочно-кишечного тракта (симптомы гастрита, энтероколита). В отличие от истинной хронической почечной недостаточности, формированием которой завершается пиелонефритический процесс, данный синдром тесно связан с воспалительным механизмом поражения интертубулярного интерстиция и развитием блокады активной секреции азотистых шлаков в канальцевом аппарате. Ликвидация активного воспалительного процесса при назначении адекватных доз медикаментов сопровождается регрессией уровня гиперазотемии и связанной с ней клинической симптоматики, что не удается достигнуть при истинной хронической почечной недостаточности.

Примерно у 20% больных хроническим пиелонефритом в старших возрастных группах в утренние часы отмечается отечный синдром с локализацией отеков в области век. Это связано с нарушением процессов разведения мочи, особенно на фоне нерегулируемого приема жидкости.

При обострении хронического пиелонефрита помимо клинических проявлений наблюдаются изменения в общем анализе крови: лейкоцитоз, нередко нейтрофильный, увеличение СОЭ. Отсутствие клинических признаков обострения заболеваний не всегда означает то, что процесс в почках не активен, так как для латентно протекающих форм хронического пиелонефрита часто характерна активность воспалительного процесса, определяемая с помощью лабораторных исследований.

В обосновании диагноза хронического пиелонефрита ведущую роль играет выявление характерного мочевого синдрома: лейкоцитурии различной степени, протеинурий, не превышающей 1 г/сут, бактериурии. Следует помнить о том, что лейкоцитурия не всегда определяется в общем анализе мочи, для ее диагностики рекомендуется использовать проведение пробы Нечипоренко (содержание лейкоцитов в 1 мл мочи). У пациентов старших возрастных групп только систематическое исследование мочи (требуется 3—5 анализов) позволяет подтвердить бактериальное происхождение хронического пиелонефрита. Характерным является снижение удельного веса и осмолярности мочи, могут обнаруживаться глалиновые, эпителиальные и зернистые цилиндры.

У больных, страдающих мочекислым диатезом, являющимся причиной или осложнением хронического пиелонефрита, после отхождения камней (песка) в моче могут определяться гематурия различной степени выраженности, соли (оксалаты, ураты и др.).

Диагностика. Диагностические критерии хронического пиелонефрита — предрасполагающие факторы и заболевания, наличие дизурических явлений в сочетаний с лихорадкой, типичные изменения мочевого осадка. Для верификации болезни в настоящее время используют ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей. При хроническом пиелонефрите обнаруживаются асимметричные изменения, почек, расширение и деформация чашечно-лоханочных структур, уплотнение сосочков, на рентгенограмме видны тени в почечных лоханках (песок, мелкие камни, склероз сосочков), неровности контура почек, иногда определяется уменьшение паренхимы.

До настоящего времени не утратили своего значения рентгенологические методы исследования почек: внутривенная и инфузионная урография. С их помощью определяют изменения размеров и контуров почек, их асимметрию, характерную для хронического пиелонефрита, нарушения выделения почкой рентгеноконтрастного вещества, деформацию чашечно-лоханочной системы, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазии. Широко используются динамическая сцинциграфия почек с ренографией. Они выявляют изменения в паренхиме, состояние чашечек и лоханок почек, их секреторную активность.

Дифференциальный диагноз. Типичная (рецидивирующая) форма хронического пиелонефрита, наблюдающаяся примерно у половины больных, не вызывает трудностей в установлении диагноза. Однако они возможны при моносимптомном или латентном течении хронического пиелонефрита у лиц старших возрастных групп, когда наряду с возрастными инволютивными процессами выявляется до 3—6 заболеваний, т. е. определяется полиморбидность. Последняя накладывает определенный отпечаток на клиническое своеобразие развития болезней у конкретного больного.

Наличие лихорадки с выраженной интоксикацией может привести больного к госпитализации в инфекционное отделение; возрастные изменения мочеиспускания могут маскировать дизурические расстройства, при выраженной астении, анемии необходимо исключать опухолевый процесс. При гипертензивном синдроме у пожилых пациентов приходится дифференцировать нефрогенный генез ее с эссенциальной гипертонией (гипертонической болезнью) и другими вторичными артериальными гипертензиями.

Следует помнить о том, что старческий пиелонефрит, являясь, как правило, второй осложняющей болезнью, приводит нередко и к своего рода почечной мультиморбидности. У пожилых больных наблюдаются сочетанные формы пиелонефрита с ангионефросклерозом, диабетической нефропатией, подагрической нефропатией, хроническим гломерулонефритом или одновременно с диабетической нефропатией и амилоидозом почек.

Лечение. Терапия хронического пиелонефрита в старших возрастных группах является трудной задачей. Она должна учитывать полиморбидность, снижение адаптационных возможностей организма, особенности всасывания и выведения медикаментов. Трудности лечения старческого пиелонефрита обусловлены и тем, что не всегда возможно воздействовать на факторы, провоцирующие и поддерживающие его течение. Это прежде всего касается невозможности восстановления достаточного уровня почечной гемодинамики и нарушенной уродинамики. Режим больного должен быть стационарным лишь в активную фазу заболевания, а в дальнейшем лечение продолжается амбулаторно. Длительность лечения после обострения, в зависимости от тяжести, колеблется от 6 месяцев до 1 года. По длительности лечения хронический пиелонефрит сравнивают с лечением подострого септического эндокрита.

Диета и водный режим зависят от фазы заболевания, функционального состояния почек и сопутствующих заболеваний (наличия хронической недостаточности кровообращения). Больным назначается стол № 15 с умеренным ограничением пряностей, овощей, содержащих эфирные масла. При наличии симптоматической гипертензии рекомендуется ограничение хлорида натрия до 4—5—6 г.

При тяжелых обострениях с лихорадкой и интоксикацией в рацион питания в первые 2—3-е суток следует включать только свежие овощи, фрукты, ягоды, обильное питье, а затем на 5—10 дней больному назначают диету № 7, ограничивая белок до 70 г и хлорида натрия до 2—3 г/сутки.

Если пиелонефрит осложняется хронической почечной недостаточностью, выбирают варианты диеты № 7 с более значительным ограничением белка (до 40—50 г и меньше), при этом снижают ограничения на потребление хлорида натрия. Больному показано обильное питье, следует выпивать до 1,5 л жидкости (если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы).

Все современные методики антибактериальной терапии хронического пиелонефрита построены на следующих принципах: выбор медикамента с учетом чувствительности возбудителя и адекватности дозы в процессе лечения; сочетание и чередование препаратов разных групп, длительности лечения.

Препаратом выбора для лечения атак старческого пиелонефрита, особенно в случаях, исключающих возможность ожидания результатов посева мочи, следует считать гентамицин. Затем по эффективности воздействия на организм следуют левомецитин, пиопен, фосфомицин, котримоксазол, ципрофлоксацин, ампициллин, ампиокс.

После получения результатов бактериологического исследования мочи, выявления возбудителя инфекции в почках и определения чувствительности флоры проводится целенаправленная антибактериальная терапия. Из препаратов с одинаковым спектром противомикробной активности при лечении пожилых и старых больных следует выбирать наименее токсичное средство. Врач должен знать, что нецелесообразно применять аминогликозидные антибиотики, полимиксины, амфотерицин В. Назначение этих препаратов допустимо по жизненным показаниям. Подбор антибиотиков при обострении пиелонефрита проводят с учетом тяжести течения заболевания, функциональной способности почек, характера возбудителя. Амаксициллин и котримоксазол обладают хорошим действием на кишечную палочку. При их приеме для стационарных больных значение кишечной палочки как этиологического фактора снижается, в то же время увеличивается частота других грамотрицательных микроорганизмов. Таким больным предпочтительней назначать комбинации бета-лактамных антибиотиков, фтор-хинолонов, цефалоспоринов II—III поколения. Если возбудителем пиелонефрита является синегнойная палочка, следует применять ципрофлоксацин, офлоксацин, цефтазидим, стабильно действующие на возбудителя.

Доза назначаемых антибиотиков составляет половину от терапевтических доз, применяемых пациентами среднего возраста. В случае развития хронической почечной недостаточности дозу антибиотиков уменьшают, увеличивая при этом интервалы между введениями препаратов. Кроме антибиотиков для лечения хронического пиелонефрита используют нитрофурановые, сульфаниламидные препараты и препараты налидиксовой кислоты (нитроксалин, 5-НОК). При назначении лекарственных средств важно учитывать pH мочи. В комплексную терапию целесообразно включать препараты с неспецифической стимулирующей терапией (пентоксил, дибазол, метилурацил), витамины. Для улучшения микроциркуляции в почках применяют трентал, никоверин. При артериальной гипертензии проводится гипотензивная терапия (антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, мочегонные средства, в-адреноблокаторы). Больным с анемическим синдромом назначают препараты железа.

Профилактика обострения инфекции проводится у пожилых больных в течение 0,5—1 года после обострения. Больные хроническим пиелонефритом должны находиться под постоянным наблюдением врача и соблюдать рекомендованные им режим и лечение. В частности, большое значение имеет пищевой рацион. Обычно из него исключают копчености, пряности, консервы, при необходимости ограничивают потребление соли. Как правило, антибактериальные средства назначаются косами по 10—14 дней, ежемесячно. Используются антибактериальные средства бактериостинеского действия — сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота, полин.

Следует помнить, что течение хронического пиелонефрита у лиц пожилого и старческого возраста трудно предсказуемо и во многом зависит от сопутствующей патологии, систематичности и адекватности лечения. При вторичном пиелонефрите лучший эффект можно ожидать в случаях, если устранены причины, вызывающие местные патологические процессы, в том числе нарушающие пассаж мочи.

Большое значение в лечении старческого пиелонефрита придается фитотерапии. В период стихания воспалительного процесса лекарственные сборы оказывают отчетливое противовоспалительное действие и могут использоваться как в сочетании с химиопрепаратами, так и отдельно в качестве поддерживающей многомесячной терапии. Широко используются лекарственные средства, полученные на основе сбора трав: фитолизин — препарат, состоящий из комплекса растительных компонентов, проявляющий мочегонное и противовоспалительное действие, почечный чай и травяные сборы из брусники (ягод, листов), зверобоя продырявленного, клюквы (ягод), мать-и-мачехи, петрушки кудрявой, ромашки аптечной, шиповника и других трав. Можно рекомендовать минеральную воду (волжанка, смирновская).

В стадии ремиссии больных хроническим пиелонефритом направляют на бальнеологические курорты: Трускавец, Железноводск, Саирме, Ундоры.