Сахарный диабет (Diavetes mellitus)

21.03.2018
Сахарный диабет — эндокринно-обменное хроническое заболевание, в основе которого лежит нарушение продукции или снижение действия гормона — инсулина. Оно характеризуется хронической гипергликемией и нарушением всех видов обмена веществ.

Многочисленные исследования доказывают, что сахарный диабет в пожилом и старческом возрасте встречается значительно чаще, чем в молодом, и является поэтому одной из ведущих проблем геронтологии. Если в общей популяции болеют 2—4% населения цивилизованных стран, то в возрасте старше 60 лет — 10—12%.

Этиология и патогенез. Заболевание наследственно обусловлено. Преобладает частота семейных форм болезни над распространенностью в популяции. Риск заболеть диабетом у потомков, у которых оба родителя больны сахарным диабетом, в 3 раза выше, чем у потомков, у которых только один родитель болен сахарным диабетом, и во много раз ниже, если оба родителя здоровы в отношении сахарного диабета.

Генетическая схожесть у монозиготных близнецов в 4 раза выше, чем у дизиготных. В то же время довольно высокий процент дискордантности среди монозиготных близнецов при абсолютно одинаковой генетической информации свидетельствует о влиянии факторов внешней среды на проявление заболевания. Путь наследования — аутосомно-доминантный или аутосомно-рецессивный. До настоящего времени остается неясным характер наследования диабета. В научной литературе обсуждается вопрос о полигенном наследовании, которое характеризуется тем, что генетические (мутантный комплекс двух и более генов — полигения) и экзогенные факторы (экзогения) взаимосвязаны и принимают участие в проявлении заболевания. Действительно, если за основу взять доминантный путь наследования, то при двух больных родителях 50% потомков должны болеть сахарным диабетом, при рециссивном — 25% потомков (через поколение). В жизни же оказывается, что болеют 10—12% детей, появившихся на свет от больных диабетом родителей. Следовательно, иметь наследственную предрасположенность — это еще не значит обязательно заболеть сахарным диабетом, необходимо воздействие факторов окружающей среды, которые приводят к болезни.

Выделяют два типа сахарного диабета: тип I, или инсулинозависимый (ИЗД, ранее называвшийся ювенильным) и тип II, инсулинонезависимый (ИНЗД, ранее называвшийся диабетом взрослых или пожилых). ИЗД в пожилом возрасте впервые выявляется крайне редко, но в связи с успехами в лечении сахарного диабета в настоящее время больные I типом сахарного диабета, заболевшие в молодом возрасте, доживают до 60 лет и более. Генетическая предрасположенность при I типе диабета ассоциируется с определенными антигенами в лейкоцитах человека (система HLA). Наличие у обследуемых галлотипов B8 или B15, DW3, DW4 увеличивает риск развития сахарного диабета в 2—3 раза, сочетание B8 и B15, DW3, DW4 — в 9,5—10 раз. Эти антигены стали называть маркерами сахарного диабета I типа. Однако вопрос о маркерах нельзя пока считать решенным, поскольку он должен выявляться у 90—100% пациентов и отсутствовать у здоровых. Сложности заключаются в том, что обнаружены антигены, которые оказывают протекторное действие, препятствующее возникновению болезни. Так, DW2, A3, B7 среди больных выявляется только у 13%, а среди здоровых — у 27%. Относительный риск заболеть сахарным диабетом у носителей B7 в 14,5 раза меньше, чем у лиц, у которых этот антиген отсутствует.

Фактором, провоцирующим возникновение сахарного диабета I типа при наличии генетической к нему предрасположенности, являются вирусные инфекции (корь, коревая краснуха, инфекционный паротит, ветряная оспа, грипп, вирус Коксаки и др.) и воздействие химических веществ на организм. Эти факторы вызывают деструкцию островковых клеток поджелудочной железы. Считают, что перечисленные вирусы обладают тропностью к островковой ткани. Деструкция клеток-островков после вирусной инфекции подтверждается своеобразными изменениями в поджелудочной железе в виде «инсулитон», выражающихся в инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками. При этом в крови обнаруживаются циркулирующие аутоантитела к бета-клеткам. Как правило, через 1—3 года антитела исчезают. Обычно от начала инфицирования организма до проявления заболевания проходит от 2 недель до полугода и более. Все зависит от сопротивляемости организма инфекции, активности репартивных процессов. Клинические симптомы появляются, когда погибло уже 80—90% бета-клеток. Страдает процесс синтеза инсулина, возникает его абсолютный дефицит в организме.

В происхождении сахарного диабета II типа, характеризующегося значительной частотой семейных форм болезни, большую роль играет фактор внешней среды, систематическое переедание, ожирение. Оно сопутствует ИНСД в 80% случаев. С одной стороны, ожирение является фактором риска, с другой — одним из ранних проявлений сахарного диабета. При ожирении первой степени риск возникновения сахарного диабета увеличивается в 2 раза, II степени — в 5 раз, III степени — более чем в 10 раз. К факторам риска при ИНСД относят также артериальную гипертензию, гиперлипидемию, атеросклероз. Генетический маркер при этом типе диабета не обнаружен.

Патогенез ИНЗД связан с тремя компонентами, имеющими место у каждого больного:

1. Недостаточная секреция инсулина для утилизации глюкозы, особенно после приема пищи в течение первого часа из-за снижения чувствительности глюкорецепторов бета-клетки к стимулу глюкозой;

2. Инсулинорезистентность (за счет аномальных молекул инсулина, связывания циркулирующего инсулина с антителами, нарушения расщепления инсулина, антител к рецепторам инсулина и уменьшения их числа и т. д.);

3. Увеличенная продукция глюкозы печенью. У здорового человека образование глюкозы в печени ночью прекращается, у больного сахарным диабетом — не только не снижается, но даже увеличивается. Изменяется циркадный ритм ее образования, особенно много ее скапливается к концу ночи, под утро. В результате этого ткани не усваивают сахар и не могут использовать его в качестве источника энергии, что ведет к повышению уровня сахара в крови (гипергликемия) и выделению его с мочой. Таким образом, у больных ИНЗД возникает относительный, а при ИЗД — абсолютный дефицит инсулина в организме и, как следствие этого, — хроническая гипергликемия. Дефицит инсулина ведет к нарушению обмена веществ — углеводного, жирового, белкового и минерального (нарушаются цикл Кребса, процессы образования гликогена, образование жира из глюкозы, усиливается анаэробный путь окисления глюкозы, повышается распад жира и белка, калий уходит из клетки и замещается натрием). В результате недостатка инсулина глюкоза с трудом проникает в клетку поджелудочной железы, ткани страдают от недостатка энергетического материала, в ответ на это в организме повышается уровень контринсулиновых гормонов (СТГ, АКТГ, кортикостероиды, глюкагон, адреналин, тироксин).

Классификация сахарного диабета и других категорий нарушенй толерантности к глюкозе (ВОЗ, 1980)

А. Клинические классы

Сахарный диабет — инсулинозависимый тип — тип I; инсулинонезависимый тип — тип II: а) при нормальной массе тела; б) у лиц с ожирением.

Другие типы, включая сахарный диабет, сопутствующий определенным состояниям или синдромам, таким, как заболевания поджелудочной железы, болезни гормональной этиологии, состояния, вызванные лекарственными средствами или химическими веществами, изменение рецепторов инсулина, определенные генетические синдромы, смешанные состояния.

Диабет, обусловленный недостаточностью питания (тропический): а) панкреатический, б) панкреатогенный.

Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ): а) у лиц с нормальной массой тела, б) у людей с ожирением, в) НТГ, связанное с другими определенными состояниями и синдромами.

Диабет беременных

Б. Достоверные классы риска (лица с нормальной толерантностью к глюкозе, но со значительно увеличенным риском развития диабета). Предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе. Потенциальные нарушения толерантности к глюкозе.

По отечественной классификации (1974 г.) в течении сахарного диабета выделяют три стадии: потенциального диабета, латентного и явного. Сахарным диабетом в стадии потенциального заболевают люди, имеющие отягощенную наследственность, т. е. повышенный риск возникновения заболевания (те, у кого оба родителя больны сахарным диабетом; один родитель болен, а по линии второго имеется отягощенная наследственность; один из близнецов болен сахарным диабетом; или женщины, родившие живого или мертвого ребенка с массой 4,5 кг и более, а также мертвого ребенка с гиперплазией островковых клеток поджелудочной железы).

Латентный диабет. Клинические симптомы обычно отсутствуют. Уровень глюкозы натощак нормален (3,3 — 5,5 ммоль/л). Скрытно протекающее заболевание выявляется только при проведении скрининг-теста толерантности к глюкозе (ТТГ). Этот тест должен проводиться в утренние часы, после 3-х дней неограниченной диеты (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности обследуемого. Последний прием пищи должен быть не позднее 18 часов накануне, пить воду разрешается. Во время проведения ТТГ следует исключить курение. После забора пробы крови натощак обследуемый должен медленно (в течение 5 минут) выпить 75 г глюкозы (но не сахара!), растворенной в 250—300 мл воды (если масса больного не превышает 100 кг, при массе тела более 100 кг дается 100 г глюкозы). Повторные пробы крови берут через каждые 30 минут в течение 2 часов. Можно провести укороченный тест, исследовав кровь натощак и через 2 часа. У здоровых натощак < 5,5 ммоль/л (<100 мг%), через 2 часа < 7,8 ммоль/л (< 140 мг% при исследовании ортотолуидино-вым и глюкозооксидазным методом). Латентный СД или нарушенная толерантность к глюкозе по данным ВОЗ натощак <6,7 ммоль/л (<120 мг%), через 2 часа >7,8<11,1 ммоль/л (>140<200 мг%).

Диагноз явного сахарного диабета ставится, если глюкоза натощак >6,7 ммоль/л (>120 мг%), а через 2 часа после еды достигает показателей >11,1 ммоль/л (>200 мг%). Введение возрастных поправочных коэффициентов к стандартным критериям нормы у пожилых недопустимо, так как доказано, что возрастной гипергликемии нет. Нарушенная толерантность к глюкозе у лиц старше 60 лет выявляется в 13,6% наблюдений, причем в биоптатах кожи обнаруживаются признаки диабетической микроангиопатии (МАП).

В течении явного сахарного диабета различают три степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую. У многих больных с легкой степенью течения заболевания нет и не было кетоацидоза, а нормализация уровня глюкозы как натощак, так и в течение суток достигается назначением только диеты. Трудоспособность таких больных полностью сохраняется, хотя иногда у них отмечаются начальные явления микроангиопатий.

К средней степени тяжести сахарного диабета относят те формы, при которых кетоацидоз отсутствует или наблюдается кратковременно, только после нервно-психического стресса. Уровень глюкозы в крови в течение суток не превышает 13 ммоль/л. Для достижения компенсации обменных процессов, кроме диеты, необходимо назначение сахароснижающих пероральных препаратов или инсулина. Трудоспособность у таких пациентов нарушена только в период декомпенсации. Возможно наличие микроангиопатии (МАП) без выраженного нарушения функции пораженного органа.

К тяжелой степени относят все формы заболевания, при которых для компенсации нарушенного метаболизма всегда требуется инсулин. Кетоацидоз или диабетическая прекома и кома у таких больных возникают неоднократно. Уровень глюкозы в крови в течение суток превышает 13—14 ммоль/л. Выражена микроангиопатии, нередко с нарушением функции органов.

Клиника. Начало заболевания ИНСД в пожилом возрасте характеризуется сглаженностью симптомов, доброкачественностью течения. Резкое повышение аппетита (полифагия) не характерно, но рано появляются сухость во рту, отмечаются плохое заживление ран, наклонность к гнойничковым поражениям кожи, зуд кожи и половых органов, симптомы, которые в течение определенного времени больной и даже врачи не связывают с нарушенным углеводным обменом.

Сухость слизистых оболочек расценивается у пожилых больных как фарингит, вульвит. Наиболее ранним симптомом являются умеренная жажда (полидипсия) и полиурия. Масса тела чаще всего избыточная, в 20%наблюдений — нормальная. Основными лабораторными методами диагностики сахарного диабета являются определение сахара в крови натощак, исследование гликемического и глюкозурического профилей, кетоновых тел в крови и моче. В сомнительных случаях следует провести глюкозотолерантный тест. При уточнении диагноза рекомендуется тщательное обследование у специалистов, так как у 15% больных при первоначальном выявлении ИНСД уже обнаруживаются признаки ретинопатии и нейропатии.

Метаболические и гемореологические сдвиги при сахарном диабете приводят к развитию распространенного и раннего атеросклероза, а 50% случаев сочетается с артериальной гипертензией, поэтому в пожилом возрасте при сахарном диабете наблюдаются поражения крупных и средних сосудов (макроангиопатия), а также мелких (микроангиопатия), что приводит к развитию атеросклероза, который быстро прогрессирует.

Таким образом, метаболические и гемореологические сдвиги при диабете приводят к развитию распространенного и раннего атеросклероза, поэтому в пожилом возрасте атеросклеротическое поражение сердца, сосудов наблюдается у всех больных. У 50% пациентов эти изменения сочетаются с артериальной гипертонией. Инсульт, инфаркт миокарда — основная причина смерти таких больных. Частота этих осложнений зависит от длительности заболевания, наличия ожирения, гипертензии, гиперлипидемии. В 42% случаев инфаркт миокарда протекает без болевого синдрома, или же боли слабо выражены, или атипичны. Это создает трудности в диагностике. Признаками инфаркта миокарда у таких больных могут быть следующие: быстрое развитие недостаточности кровообращения, отек легкого, немотивированная тошнота и рвота, нарушения сердечного ритма, декомпенсация диабета и кетоацидоз.

Поражение сосудов микроциркуляторного русла (капилляры, артериолы, венулы) носит при сахарном диабете генерализованный характер и является его специфическим клинико-морфологическим проявлением. Главную роль в развитии микроангиопатии играют гипергликемии и метаболические расстройства. Почему глюкоза столь токсична? Между молекулой глюкозы и протеином происходит неферментативная реакция — глюкозилирование белков всех тканей. Молекула глюкозы прилипает к белку, при этом образуются кетонамины, что приводит к развитию аутоиммунного процесса и стимуляции клеточной пролиферации. Отмечаются утолщение базальной мембраны капилляров и отек клеток за счет накопления сорбита, просвет сосуда сужается. Возникающей гипоксии способствуют и усиление анаэробного гликолиза, увеличение гликозилированно-го гемоглобина, повышение ряда контринсулярных гормонов. К этому присоединяются нарушения реологических свойств крови, гемостаза. В результате в мельчайших сосудах формируются тромбы, образуются микроаневризмы, которые быстро разрываются, в окружающих тканях возникают кровоизлияния. Основная функция сосудов нарушается, периферические ткани страдают от недостатка кислорода и питательных веществ. По-видимому, в развитии микроангиопатии имеет значение и генетический фактор, так как известно, что у некоторых больных сахарным диабетом (от 10 до 20%) при таком же течении заболевания микроангиопатия не развивается.

Клинические проявления микроангиопатии. Диабетическая нефропатия развивается у лиц пожилого возраста в 12—15% случаев. Она неумолимо прогрессирует и приводит к хронической почечной недостаточности и смерти больного от уремии.

По клиническому течению выделяют три стадии: 1) пренефротическая — характеризуется сначала приходящей, затем постоянной протеинурией, может быть несоответствие между высокой гипергликемией и низкой глюкозурией (что свидетельствует о поражении клубочков почек) или большой глюкозурией при невысокой гликемии (поражаются канальцы почек); 2) при нефропатической стадии протеинурия нарастает, может достигать нескольких промиль, развивается гипопротеинурия, гиперхолестеринемия, появляются массивные отеки, повышается АД, гипостенурия, фильтрация снижена, но азотвыделительная функция почек еще не нарушена; 3) в нефросклеротической стадии развивается хроническая почечная недостаточность. В этой стадии заболевания отмечаются отеки, гипертония, гипоизостенурия, цилиндрурия и эритроцитурия, повышение мочевины, креатинина и остаточного азота в крови, уремия. При этом сахарный диабет отходит как бы на второй план. Гликемия снижается. Потребность в инсулине уменьшается. Объясняется это тем, что при хронической почечной недостаточности снижается выделение гормона роста, глюкокортикоидов, процессы неоглюкогенеза в почках уменьшаются, определяется выделение инсулина с мочой, связь инсулина с белками крови.

Часто к диабетической нефропатии присоединяется пиелонефрит, что ускоряет приближение хронической почечной недостаточности. Нередко при упорном, тяжелом течении инфекции мочевых путей с высокой лихорадкой, ознобами у больных диабетом в пожилом и старческом возрасте диагностируются апостематоз, карбункул почки, уросепсис.

Диабетическая ретинопатия. Поражение сосудов сетчатки является тяжелым проявлением диабетической микроангиопатии, развивается у пожилых людей через 5—8 лет от начала заболевания. Изменения сетчатой оболочки при сахарном диабете полиморфны. По классификации М.Л. Краснова и М.Г. Марголиса, выделяют три стадии ее течения: 1) диабетическая ангиопатия сетчатки — характеризуется расширением вен, неравномерностью калибра сосудов, их извитостью, появлением микроаневризм; 2) простая диабетическая ретинопатия — помимо изменений в венах появляются кровоизлияния, очаги помутнения сетчатки вокруг зрительного нерва, в области желтого пятна и между верхней и нижней височной артерией; 3) пролиферирующая ретинопатия — в этой стадии заболевания к изменениям, описанным выше, присоединяются новообразования сосудов и фиброз сетчатки, отслойка сетчатки ведет к слепоте.

Течение ретинопатии у гериатрических больных может осложнить старческая и метаболическая катаракта, застойная глаукома, склероз сосудов сетчатки. Слепота среди пожилых больных сахарным диабетом развивается в 2 раза чаще. Поэтому осмотр глазного дна больного с расширенным атропином зрачком должен проводиться не реже двух раз в год, по показаниям чаще.

Диабетическая нейропатия. Поражение нервных волокон, проводящих возбуждение от органов чувств и иннервирующих мышцы, кровеносные сосуды и внутренние органы, является частым осложнением сахарного диабета. Самое распространенное неврологическое нарушение, обычно развивающееся через 5 лет и более от начала заболевания, независимо от его типа, — поражение нервов нижних конечностей, сопровождающихся ночными болями в ногах, парастезиями, нарушением всех видов чувствительности, а иногда и тяжелой прогрессирующей деструкцией мягких тканей, костей и сосудов (нейроартропатия). Диабетическая ашиопатия ног подтверждается атрофичностью мышц, бледностью и сухостью кожи голеней и стоп.

Сочетание таких факторов, как диабетическая нейропатия и ангиопатия ног, атеросклеротическая обструкция артерий, снабжающих кровью нижние конечности, и присоединение бактериальной инфекции ведут к повреждению стопы у больных сахарным диабетом пожилого возраста (гангрене) и являются причиной их длительной госпитализации и ампутации ног.

Диабетическая энцефалопатия проявляется нарушением психической деятельности и органической церебральной симптоматикой. Наиболее часто страдает память, наблюдаются утомляемость, раздражительность, апатия, нарушение сна. Частые гипогликемические состояния способствуют быстрому развитию этого осложнения.

Диабетический гепатоз — жировая инфильтрация печени (характеризуется ее увеличением при сохранении функциональной способности). У пожилых людей данный синдром часто сочетается с застойными явлениями в печени вследствие сердечной недостаточности.

На коже отмечаются утолщение или атрофические пятна (дерматопатия), а также проявляется склонность к грибковым и гнойничковым поражениям, ксантоматоз.

Воспалительные заболевания, особенно пневмонии, в пожилом возрасте протекают почти бессимптомно. Нередко нераспознанным остается туберкулез легких.

Течение сахарного диабета у больных старческого возраста ухудшается в связи со снижением желудочной секреции и хроническим панкреатитом (в результате возникают диспептические расстройства).

Остео-, артропатии усиливают гиподинамию и беспомощность больного сахарным диабетом преклонного возраста.

Лечение. Основная цель лечения сахарного диабета — максимально нормализовать нарушенные обменные процессы, снизить массу тела, обеспечить и поддержать хорошее самочувствие больных. Цель терапии ИНСД у больных до 65 лет — облегчить симптомы и улучшить отдаленный прогноз; у пациентов старше 65 лет — облегчить симптомы заболевания. Критерии компенсации, разработанные экспертами ВОЗ:

ИНСД — нормогликемия натощак, физиологические колебания в течение суток, как у здоровых аглюкозурия. Для больных пожилого возраста, не получающих инсулин, гликемия натощак < 7 ммоль/л, после еды < 10 ммоль/л, аглюкозурия, холестерин < 6,5 ммоль/л, триглицериды < 2,2 ммоль/л. Для пациентов пожилого возраста, получающих инсулин, гликемия натощак не должна превышать 9—10 ммоль/л, после еды она не должна превышать 11 ммоль/л, глюкозурия — не более 1% в каждой порции мочи. Трудно изменить образ жизни пожилого человека. Забывчивость в приеме пищи, лекарственных препаратов приводит к гипогликемии, которая более опасна, чем умеренная гипергликемия.

Во время правильного лечения одновременно с нормализацией углеводного и жирового обменов должна произойти нормализация и белкового обмена. Об этом судят по уровню альбумино-глобулинового коэффициента. При лечении сахарного диабета основное внимание уделяется диетотерапии.

При назначении диеты необходимо стремиться к нормализации массы тела больного. Непременным условием при составлении рациона питания остается максимальное приближение содержания основных пищевых инградиентов к физиологическим нормам при строгом учете возраста, роста, массы тела и клинической формы заболевания. Диета должна содержать 60% углеводов, 24—30% жиров и 10—16% белков. Исключаются рафинированные сахара и продукты, их содержащие, не рекомендуются тугоплавкие жиры (свиное, говяжье, баранье сало), продукты, в состав которых входит большое количество холестерина (мозги, почки животных и др.) Целесообразно включать в рацион продукты, богатые липотропными веществами: творог, овсянка, морская рыба, обезжиренная баранина. Рациональный режим питания включает 4-разовый прием пищи — при II типе сахарного диабета, 5—6-разовым он должен быть у тех, кто получает инсулин. Инсулинотерапия при сахарном диабете носит заместительный гормональный характер. На основании данных гликемического и гликозурического профиля, тяжести состояния пациента врач выбирает препарат и дозу инсулина с учетом длительности его действия. Пищу, богатую углеводами, больной должен принимать в часы начала и максимального действия вводимого ему инсулина. Можно использовать заменители сахара: аспартам, сластилин, сладекс, не обладающие калорийностью. При сочетании сахарного диабета с артериальной гипертензией необходимо ограничивать потребление соли. Рацион питания больных следует обогатить витаминами (зеленый лук, укроп, петрушка, настои шиповника, красной и черной рябины, фрукты, овощи). Приблизительно 1/3—1/4 суточной потребности в углеводах покрывается включением в меню овощей и фруктов, содержащих полисахариды. Добавление в суточный рацион питания не менее 20 г пищевых волокон (отруби, малина, клубника и др.) способствует уменьшению базальной и постпищевой (или постпрандиальной) гликемии, нормализации деятельности кишечника, уменьшению содержания холестерина в сыворотке крови. Рекомендуя, какие продукты питания следует принимать больному сахарным диабетом, врач должен учитывать их гликемический коэффициент-уровень гликемии в течение двух часов после приема данной пищи. Если условно принять гликемический коэффициент глюкозы за 100%, то гликемический коэффициент овощей составит 70%.

Крупы значительно различаются по гликемическому коэффициенту и содержанию пищевых волокон. Гречневая, овсяная, перловая крупы называются «защищенными», так как содержат 1—1,5 г пищевых волокон на 100 г продукта. Рис, манная крупа, макароны, белый хлеб содержат очищенные углеводы, относящиеся к легкоусвояемым.

В огурцах, помидорах, репе, капусте, редисе, тыкве, кабачках углеводов содержится от 3 до 5% и довольно много клетчатки, поэтому их гликемический коэффициент низкий, а их количество в рационе больного можно не учитывать. Из фруктов и ягод предпочтительнее яблоки, апельсины, грейпфруты, черника, малина, клубника, клюква, кислая вишня, смородина.

Диетотерапия как самостоятельный вид лечения назначается больным с латентным диабетом, при легкой форме заболевания, если у него гликемия натощак будет составлять 7 ммоль/л, через 2 часа — 10 ммоль/л и менее. Только диетой, без медикаментозного вмешательства, лечат пожилых людей, заболевших в возрасте 70 лет и старше.

В случае, если только соблюдения диеты недостаточно для достижения нор-могликемии, следует назначить пероральные сахароснижающие средства. Вначале больной должен принимать акарбозу (глюкобая). Этот препарат не дает гипогликемических состояний, что очень важно при лечении стариков. Механизм действия акарбозы — угнетать интестинальные альфа-глюкозидазы, что препятствует расщеплению углеводов в кишечнике и их всасыванию, замедляя и уменьшая постпрандиальный рост содержания глюкозы в крови. Начинать лечение следует с дозы 50 мг, увеличивая постепенно с интервалом в 1—2 недели до 200 и 300 мг. Таблетки следует принимать непосредственно перед едой или разжевывать в начале приема пищи. Побочные действия возникают в зависимости от их дозы, но по мере продолжения лечения они угасают. У больного может возникнуть ощущение полноты, вздутия живота, появится урчание, мягкий стул и даже понос. Противопоказания к назначению акарбозы: хронические заболевания кишечника, протекающие с заметными нарушениями пищеварения и расстройствами всасывания.

Пероральные сахароснижающие средства — применяются при сахарном диабете II типа, средней тяжести. Препараты сулъфанилмочевипы стимулируют I фазу секреции эндогенного инсулина, уменьшают продукцию глюкагона, процессы неоглюкогенеза в печени, повышают чувствительность рецепторов к эндогенному инсулину, усиливают пострецепторный эффект действия. Последние два свойства присущи препаратам II генерации (манинил, минидиаб, глюренорм). I генерация лекарственных средств (букарбан, хлорпропамид) была создана раньше (табл. 27).


Глюренорм — является производным сульфанилмочевины II генерации. В отличие от других сульфаниламидных препаратов выделяется на 95% через желудочно-кишечный тракт. Доза подбирается индивидуально, кратность приемов от одного (хлорпропамид) до двух и трех. Побочное действие — диспепти-ческие явления, угнетение лейкопоэза, аллергические реакции, задержка жидкости (хлорпропамид). Манинил и манидиаб у пожилых людей при неадекватно завышенной дозе или плохом питании могут дать тяжелые гипогликемические состояния, которые даже при оказании медицинской помощи могут в течение суток повторяться, что связано с замедленным метаболизмом и выведением препарата у таких больных. Режим дозирования этих двух лекарственных средств устанавливается индивидуально в зависимости от показателей гликемии, глюкозурии и клинической картины заболевания.

При приеме сульфаниламидных препаратов у больных через 5—10 лет может развиться нечувствительность к ним, особенно при несоблюдении диеты. В этих случаях можно прибегнуть к назначению инсулина средней продолжительности действия на ночь, в 21—22 часа, 6—8—10 ед. Днем больной принимает сульфаниламидные препараты. В другом варианте инсулин назначается утром (14—20 ед.) и вечером, иногда в сочетании с сульфаниламидными препаратами. При достижении нормогликемии в течение 3—8 недель у пациента может восстановиться чувствительность к сульфаниламидным препаратам.

Бигуаниды (гшбутил, глюкофаж) — являются производными гуанидина. Механизм действия связан с увеличением проницаемости клеточной мембраны для глюкозы, повышением утилизации глюкозы мышечной тканью путем усиления анаэробного гликолиза с образованием молочной кислоты. Накопление ее ведет к сдвигу рН в кислую сторону. Кроме того, происходит угнетение глюконеогенеза и освобождение глюкозы из печени. При их применении снижаются холестерин, триглицериды, усиливается фибринолиз, проявляется анорексигенный эффект. Побочное действие: диспептические явления (металлический вкус во рту, тошнота, поносы), аллергические реакции, уменьшение всасывания витамина B12 в кишечнике. Противопоказаны при остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, при нарушении функции печени, почек, сердца.

Назначают до 3 раз в день, можно комбинировать с сульфаниламидными препаратами. Бигуаниды могут быть пролонгированного действия (12 часов), тогда к названию лекарственного средства добавляется слово «ретард» (например, силюбин ретард), назначаются 2 раза в сутки по 1 таблетке. Больным пожилого возраста рекомендуется редко, с осторожностью.

Инсулинотерапия — проводится при инсулинзависимом сахарном диабете или инсулинопотребном. Показаниями к назначению инсулина является состояние кетоацидоза, диабетической прекомы и комы, значительная потеря массы тела, приведшая к упадку питания, присоединение инфекционных заболеваний, гнойничковых процессов, предстоящая большая хирургическая операция, диабетическое поражение почек с нарушением их функции, нейропатия с резким болевым синдромом, появление трофических язв. Желательно применять высокоочищенные или человеческие инсулины. По длительности действия различают инсулины короткого, средней продолжительности и длительного действия. (табл. 28).


Основные принципы проведения инсулинотерапии:

1. Выбор средней суточной дозы в среднем 30—40—50 ед. Потребность в инсулине может возрастать при стрессовых ситуациях, присоединении инфекции.

2. Дневная доза должна составлять 2/3 от суточной, ночная — 1/3.

3. Рационально сочетать пролонгированные инсулины с быстродействующими, поэтому инсулин должен вводиться в несколько приемов, чтобы гиперинсулинемия после инъекции совпадала с гипергликемией.

4. Соотношение препаратов инсулина короткого и длинного действий в одной инъекции должно быть 1:4, 1:5.

Все большее распространение находит с помощью шприца-ручки интенсивная инсулинотерапия, имитирующая деятельность здоровой поджелудочной железы. С помощью инсулина типа протофана, не имеющего пиков действия, создается базисная инсулинемия в течение суток, на этом фоне вводится инсулин (болюсный) короткого действия перед завтраком, обедом и ужином. Соотношение базисной и болюсной инсулинемии приблизительно одинаково.

Осложнения при инсулинотерапии: гипогликемия, липодистрофии, аллергические реакции, инсулинорезистентность, инсулиновые отеки.

В лечении микроангиопатии применяются витамины, ангиопротекторы, ли-потропные, анаболические стероидные лекарственные средства, спазмолитики, антикоагулянты прямого и непрямого действия, препараты калия.

Острые осложнения сахарного диабета. Финалом нарушения метаболизма при сахарном диабете являются острые коматозные состояния.

Диабетическая (кетоацидотическая) комау пожилых и старых больных — тяжелое осложнение сахарного диабета (встречается от 1 до 6% наблюдений). Несмотря на достижения в лечении, смертность от нее остается высокой (5—18%). Основным механизмом развития диабетической комы является нарастающая абсолютная инсулиновая недостаточность. Этому способствуют: прекращение введения или необоснованное снижение доз инсулина, грубые нарушения диеты (избыток углеводов, жиров, алкогольные интоксикации), острые гнойные инфекции и другие интеркурентные заболевания, физическая или психическая травмы, хирургические вмешательства, эндогенные стрессы (инфаркт миокарда, инсульт).

Из-за дефицита инсулина нарушаются процессы утилизации глюкозы клетками при нарастающей гипергликемии («голод среди изобилия»). За счет гиперпродукции контринсулярных гормонов — глюкагона, СТГ, АКТГ, кортизола, катехоламинов — активизируются другие способы энергообеспечения клетками— гликолиз и неоглюкогенез. Однако при сохраняющемся дефиците инсулина развиваются признаки метаболического кетоацидоза, усиливается гипергликемия. Нарастает глюкозурия, вызывая остмотический диурез с избыточным выделением из организма воды и электролитов. Как следствие этого, нарастают дегидратация организма, сгущение крови, недостаточность периферического кровообращения и микроциркуляции, гипотония, олигурия и анурия. Повышение образования кетоновых тел, метаболический ацидоз приводит к эндогенной интоксикации, угнетению деятельности центральной нервной системы, нарушению сознания, коме и смерти.

Кетоацидотическая кома развивается постепенно в течение нескольких дней. Ей предшествует состояние кетоацидоза, когда на фоне прогрессирующей декомпенсации сахарного диабета усиливаются жажда, полиурия, снижается аппетит, появляются боли в животе, тошнота, рвота, общая слабость, сонливость, отмечается появление запаха ацетона в выдыхаемом воздухе. В связи с большой потерей жидкости (больные теряют до 10% массы тела) развивается сухость кожи и слизистых, отмечается снижение тургора, черты лица заострены, тонус глазных яблок снижен, может быть нарушение зрения. Усиливаются проявления диабетического рубеоза. При обследовании выявляют тахикардию и гипотонию, оли-гурию, гипервентиляцию (вначале дыхание учащено, а затем по мере нарастания нарушения сознания развивается редкое шумное дыхание тина Куссмауля). В состоянии прекомы отмечается оглушенность, сонливость с переходом в сопор (больной из состояния глубокого сна выходит только под влиянием сильных раздражителей) и собственно кому (полная потеря сознания).

Лабораторная диагностика: гипергликемия обычно выше 16,5 ммоль/л, достигает иногда 55,5 ммоль/л. Гиперкетонемия составляет 60— 100%, pH крови — 7,2 и ниже, резко уменьшен щелочной резерв, отмечается повышение креатинина и мочевины. При олигурии определяется гиперкалиемия. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, токсическая зернистость, увеличение метамиелоцитов, ускорение СОЭ. При сгущении крови — эритроцитоз.

Анализ мочи: высокая глюкозурия, ацетоноурия. Может быть умеренная про-теинурия, цилиндрурия, выявляются выщелоченные эритроциты.

Лечение. Больной в состоянии кетоацидоза или тем более в прекоме или коме должен быть немедленно госпитализирован. Комплексное лечение состоит из инсулинотерапии, регидратации, нормализации электролитного обмена. Для ликвидации инсулиновой недостаточности применяется инсулин короткого действия (актрапид, хумулин регуляр и др.) Начальная доза инсулина при диабетической коме 16—20 ед вводится в вену струйно в 150—300 мл физиологического раствора. В дальнейшем инсулин вводится внутривенно капельно на физиологическом растворе из расчета 0,1—0,15 ед/кг/ч, т. е. 6—10 ед в час. Скорость снижения гликемии должна составлять 10% в час. Если через 2 часа гликемия не снизилась на 20% от исходного уровня, то дозу вводимого инсулина необходимо увеличить до 0,16—0,2 ед/кг/ч. При снижении гликемии до 14 ммоль/л скорость инфузии уменьшают в 2 раза (т. е. 0,005 ед/кг/ч). К концу первых суток не следует добиваться уменьшения показателя гликемии ниже 11 ммоль/л (опасность отека мозга). После снижения гликемии до 11 ммоль/л назначают внутримышечное или подкожное введение инсулина (0,5-1,0 ед/кг/сут), т. е. 6—8—10 ед раствора вводят через каждые 3—4 часа. Контроль гликемии проводят через 2—3 часа. Для простоты расчета дозы инсулина при капельной инфузии готовят раствор; 50 ед инсулина разводят в 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Перед началом инфузии 50 мл раствора удаляют через систему для достижения сорбции инсулина поверхностями трубки. Раствор инсулина можно вводить с помощью дозатора лекарственных веществ (ДЛВ-1).

Прерывистый метод введения инсулина, когда после первой его инъекции последующие по 6—8—10 ед в час вводят в мышцу до достижения гликемии 15—14 ммоль/л, а затем интервал введения увеличивают до 2 часов. При гликемии 11—13 ммоль/л инсулин вводят под кожу по 4—6—8 ед через каждые 3—4 часа.

Восстановление дефицита воды и электролитов достигается с помощью инфузии 0,9% раствора хлорида натрия, введенного со скоростью 1 л/ч в первые 3—4 часа, затем 350—400 мл/ч (за 11 часов лечения должно быть перелито 7— 8 л жидкости). При гиперосмолярности вводят гипотонический раствор (Ринге-ра). У больных престарелого возраста и при явлениях сердечной слабости регидратацию проводят под контролем центрального венозного давления. При гликемии 14 ммоль/л выполняют внутривенную инфузию 5% раствора глюкозы. Изотонический раствор глюкозы вливают со скоростью 500 мл в течение 4 часов. За сутки количество введенной глюкозы должно составить 100—200 г.

Если у больного не было олигурии и анурии, то через 30 минут от начала инсулинотерапии назначают введение хлорида калия из расчета 1 г на 1 л вводимой жидкости. При анурии препараты калия начинают вводить через 3— 4 часа от начала инсулинотерапии.

Инъекции гидрокарбоната натрия больным в кетоацидотической коме практически не назначают, поскольку увеличивается риск отека мозга на фоне углубления гипокалиемии, метаболического алкалоза, гипоксии мозга. Восстановление кислотно-щелочного равновесия достигается правильным введением инсулина, коррекцией водно-электролитического обмена. При восстановлении у больного сознания рекомендуют обильное щелочное питье. Для улучшения метаболических процессов в капельницу добавляют 100—200 мг кокарбоксилазы, 5% раствор аскорбиновой кислоты — 10 мл, витамины B6, В12. Для профилактики синдрома внутрисосудистого свертывания крови вводят гепарин по 5 тыс. ед 2 раза в сутки под кожу живота.

По показаниям назначают симптоматическое лечение: сердечные гликозиды, кордиамин, кофеин, симпатомиметики, а также антибиотики широкого спектра действия.

При кетоацидозе, если нет рвоты, рекомендуют широкую углеводистую диету с исключением животного белка и жиров: каши, приготовленные на воде — по 200 г 5 раз в день (овсяная, манная, рисовая), мед — по 1 чайной ложке 5 раз или сахар — по 1—1,5 чайной ложки 5 раз в день, богатые калием соки (лимонный, апельсиновый, абрикосовый, томатный, морковный), обильное щелочное питье.

Больному вводят первую дозу инсулина короткого действия начиная с 6 часов утра (5—6 инъекций в сутки по 4—6 ед.). При необходимости между основными приемами пищи (во второй завтрак, полдник, в 22 часа) вводят дополнительно по 2—4 ед инсулина. На диету № 9 (по Певзнеру) переводят постепенно только при исчезновении ацетонурии).

Гипогликемическая кома возникает при передозировке инсулина или сульфаниламидных противодиабетических препаратов. Спровоцировать кому могут недостаточный или нерегулярный прием пищи, голодание, интенсивная мышечная нагрузка, прием алкоголя. Кроме того, гипогликемия может быть следствием функционального или органического гиперинсулинизма (инсулома). Развитие гипогликемии и комы обусловлено реакцией центральной нервной системы на резкое уменьшение содержания сахара в крови ниже физиологического — 2,8±0,3 ммоль/л.

Выделяют адренергические симптомы, обусловленные возбуждением симпатико-адреналовой системы, и нейрогликемические, которые возникают в результате гипоксии центральной нервной системы из-за гипогликемии.

Гипогликемическое состояние развивается внезапно, остро, характеризуется острым чувством голода, ощущением дрожи в теле, обильным потоотделением, внезапной слабостью, головной болью, нарушением зрения, парастезиями. Если гипогликемия не купирована, то возникает дезориентация, психическое возбуждение, больной теряет сознание. Возникают клонические или тонические судороги, напоминающие эпилептиформные припадки, но без прикусывания языка, без непроизвольного мочеиспускания и дефекации. При этом отмечается чрезмерная влажность и бледность кожи, повышается мышечный тонус, зрачки расширены, определяется тахикардия, артериальное давление может быть повышено. Дыхание обычное, запаха ацетона изо рта нет. Сухожильные рефлексы повышены. В тяжелых случаях появляются патологические рефлексы.

Лабораторная диагностика: содержание сахара ниже 2,5 ммоль/л, ацетон в моче отрицательный. При быстром снижении гликемии с высоких цифр до нормальных и даже субнормальных также может проявиться гипогликемическое состояние.

Лечение. При гипогликемическом состоянии больному следует дать сладкий чай, конфеты, сахар. Пациента (особенно пожилого возраста) необходимо госпитализировать для динамического наблюдения, так как в результате гипогликемии может развиться инфаркт миокарда, инсульт, произойти массивное кровоизлияние в сетчатку или стекловидное тело глаза.

При коме: ввести в вену 40% раствор глюкозы до восстановления сознания, если требуется довести объем до 80—100 мл, целесообразно начать капельное внутривенное введение 5—10% раствора глюкозы. Если уровень глюкозы крови нормализуется, а сознание отсутствует, то врач должен дифференцировать эти симптомы с отеком мозга или острым нарушением мозгового кровообращения. Назначают глюкокортикоиды (преднизолон — по 30—60 мг через 4—6 часов), осмотические диуретики (маннитол). Лечение должно проводиться совместно с невропатологом.

Прогноз гипогликемической комы при своевременном оказании помощи благоприятный. Если с момента возникновения комы прошло 5 часов и более— прогноз серьезный, чаще всего больные погибают от отека мозга.

Профилактика гипогликемии — адекватный подбор доз инсулина и сульфаниламидных сахароснижающих препаратов, рациональное питание, исключающее переедание, злоупотребление сладостями, сдобой, и дозирование физических нагрузок. Больной сахарным диабетом и его родственники должны хорошо знать симптоматику гипогликемии, всегда иметь при себе сахар, конфеты, печенье для своевременного купирования гипогликемических состояний. Больному следует всегда иметь при себе записку, содержащую сведения о том, что он страдает сахарным диабетом и получает инсулин, с указанием дозы. В случае внезапного развития гипогликемической комы это помогает медработникам своевременно и правильно оказать необходимую помощь.