Гиперпаратиреоз (Нyperparathyreosis)

21.03.2018
Термин гиперпаратиреоз (фиброзно-кистозная остеодистрофия, болезнь Реклингаузена) обозначает патологическую гиперфункцию паращитовидных желез вследствие их гипертрофии или развития аденомы.

Заболевание встречается у 1 из 1000 человек, возраст болеющих преимущественно 20—50 лет, чаще болеют женщины. У людей старше 70 лет гиперпаратиреоз встречается крайне редко.

Этиология и патогенез. Выделяют первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз. Гиперпаратиреоз считается первичным, когда по неизвестной пока причине околощитовидные железы подвергаются гиперплазии или в них развивается аденома (80—85% случаев), реже 2—3 аденомы. Размеры и масса опухолей колеблются в больших пределах: от 0,3 до 100 г. Гиперплазия паращитовидных желез встречается у 10% больных.

В основе патогенеза лежит увеличение выделения паратиреоидного гормона, который усиливает остеокластические процессы, увеличивает вымывание кальция из скелета и поступление его в кровь. Вначале гиперкальциемия компенсируется увеличением экскреции кальция с мочой, но по мере прогрессирования заболевания гиперкальциемия и гиперкальциурия стабилизируются. Параллельно возрастает экскреция фосфора с мочой, что приводит к гипофосфатемии. Ускорение процессов разрушения костного вещества сопровождается замещением жирового костного мозга фиброзной и гигантоклеточной тканью, новая костная ткань образуется остеобластическим путем. Скорость восстановления костной ткани отстает от скорости ее резорбции, что ведет к развитию остеопороза. В костях образуются кисты, содержащие жидкость коричневого цвета и мукоидные вещества. Кисты могут быть единичными и множественными— «мыльная пена». Кости становятся мягкими, гибкими, под влиянием нагрузки легко искривляются, возникают патологические переломы.

Повышенное выделение кальция с мочой повреждает эпителий канальцев, увеличивается выделение почками воды. В результате возникают полиурия, изогипостенурия, полидипсия. Кроме того, развивается упорный рецидивирующий нефролитиаз, особенно характерно образование коралловидных камней, оксалатных, оксалатно-фосфатных или фосфатных. При поражении дистальных отделов канальцев почек появляется нефрокальциноз — импрегнация почечной паренхимы солями кальция. При этом быстро возникает и прогрессирует почечная недостаточность, практически неустранимая даже после излечения гиперпаратиреоза.

Для данного заболевания характерно развитие язвенной болезни 12-перстной кишки, реже — пищевода, желудка и тонкой кишки. Генез язвенной болезни при гиперпаратиреозе не известен. Возможно, имеет значение кальцинация сосудов желудочно-кишечного тракта с последующим нарушением кровоснабжения слизистой оболочки, не исключается и непосредственное влияние на нее паратиреоидного гормона.

Вторичный гиперпаратиреоз представляет собой адаптационный процесс, развивающийся на фоне длительно существующей гипокальциемии. Причинами гипокальциемии могут быть: хронические заболевания почек со снижением клубочковой фильтрации, патология желудочно-кишечного тракта, нарушение обмена веществ с дефицитом 1,25/ОН/2Д3. При вторичном гиперпаратиреозе уровень кальция в крови может соответствовать норме или быть сниженным, а содержание фосфора будет зависеть от того заболевания, которое привело к гипокальциемии. Если гипокальциемия была обусловлена патологией почек и снижением клубочковой фильтрации, то экскреция фосфора с мочой будет снижена, а его концентрация в крови повышена. При патологии кишечника с нарушением всасывания содержание фосфора в крови будет снижено.

Третичный гиперпаратиреоз — состояние, обусловленное развитием аденомы паращитовидных желез вследствие длительно существующего вторичного гиперпаратиреоза. Процесс происходит по принципу: гипокальциемия — гиперфункция паращитовидных желез — гиперплазия паращитовидных желез — развитие аденомы. В отличие от вторичного гиперпаратиреоза, который можно рассматривать как адаптационный синдром, третичный гиперпаратиреоз приобретает характер самостоятельного заболевания, а его клиническая картина полностью соответствует первичному гиперпаратиреозу.

Клиника. Впервые классическое описание болезни было сделано патологоанатомом Ф. Реклингаузеном в 1891 году: распространенная остеодистрофия, сопровождающаяся образованием в костях кист, бурых опухолей, множественных патологических переломов. Однако автор ошибочно считал эти изменения результатом хронического воспалительного процесса.

Гиперпаратиреоз развивается медленно, общие проявления заболевания неспецифичны. Ранними симптомами могут быть слабость, вялость, адинамия, утомляемость. Позднее присоединяются симптомы поражения той или иной системы, изменения терапевтического (желудочно-кишечный тракт), урологического, травматического, ревматологического, стоматологического или нервно-психического характера. В связи с деминерализацией мышцы становятся дряблыми, развиваются аденомия и кальциноз коронарных сосудов с клинической картиной стенокардий. Неопределенность жалоб больных и выявленных немногочисленных симптомов приводит к запоздалой диагностике гиперпаратиреоза.

Некоторые исследователи выделяют почечную форму заболевания. Для нее характерен рецидивирующий упорный нефролитиаз, особенно наличие коралловых камней и их повторное образование после операции. Пиелонефрит имеет рецидивирующее течение, быстро возникает хроническая почечная недостаточность. Нарушение реабсорбции в канальцах вызывает полиурию, у некоторых больных диурез достигает 12 литров в сутки, характерна упорная постоянная жажда.

Для костной формы гиперпаратиреоза характерны остеопороз, образование в костях кист, в результате наступающих изменений в костях часто происходят патологические переломы. Пациентов беспокоят боли в костях, особенно грудном и поясничном отделах позвоночника, усиливающиеся при физической нагрузке. Чаще поражаются кости, испытывающие наибольшую физическую нагрузку — бедро, голень, позвоночник. Кости деформированы, изогнуты. Особенно деформируются кости таза, приобретая форму «карточного сердца», появляется характерная «утиная походка». В суставах отмечаются изменения по типу деформирующего артроза.

Особенно выраженным бывает остеопороз у пожилых женщин, поскольку активность паратиреоидного гормона будет увеличиваться в еще большей степени вследствие снижения уровня его основных антагонистов — эстрогенов и прогестинов, что характерно для климактерического периода.

Часто возникает поражение желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, снижение аппетита, упорные запоры, метеоризм. Возникают единичные или множественные язвы в различных отделах желудочно-кишечного тракта (пищевод, 12-перстная кишка, тонкая кишка, желудок) с соответствующей характерной симптоматикой. Нередко развиваются заболевания поджелудочной железы (панкреатит, панкреокалькулез, панкреокальциноз), калъкулезный холецистит. Течение этих заболеваний при гиперпаратиреозе не отличается от обычного.

Могут появиться многообразные психические нарушения: быстрая психическая истощаемость, раздражительность, плаксивость, сонливость днем. У некоторых больных отмечается депрессия, у других — психическое возбуждение.

Гиперпаратиреоидный гиперкальциемический криз — тяжелое осложнение гиперпаратиреоза. Причина криза — резкое и быстрое повышение кальция в крови, когда уровень его достигает 3,5—5 ммоль/л. В результате возникает угроза для жизни больного. Факторами, провоцирующими гиперпаратиреоидный криз, являются; спонтанные патологические переломы костей, инфекции, интоксикации, иммобилизация, дегидратация, богатая кальцием диета на фоне приема антацидных и ощелачивающих препаратов. Криз развивается внезапно. Появляются тошнота, неукротимая рвота, жажда, боли в мышцах и суставах, острые боли в животе неясной локализации, подъем температуры до 40°С, нарушается сознание. Могут образоваться кальциевые метастазы в мышцах, легких, мозге, почках. В связи с резкими спазмами в органах брюшной полости возможны возникновение кровотечений и перфорация язв, требующие оперативного вмешательства. Во время криза усиливается почечная недостаточность, прогрессируют нарушения психики — от сонливости и заторможенности с развитием ступора до резкого возбуждения с галлюцинациями, бредом и судорогами. Могут развиться сердечно-сосудистая недостаточность, коллапс, а также возникнуть отек или инфаркт легких, инфаркт почки, тромбоз магистральных сосудов. На ЭКГ — укорочение интервала S—Т, уплощение или инверсия зубцов T во II и III отведениях. В крови резко повышено содержание кальция, снижено содержание фосфора, магния и калия. При развитии почечной недостаточности содержание фосфора может быть повышенным.

Летальность при кризе составляет 50—60%.

Диагностика. Диагностика гиперпаратиреоза основывается на изменении биохимических, рентгенологических и гормональных показателей.

Нормальным считается уровень кальция в сыворотке крови 2,25—2,75 ммоль/л, при гиперпаратиреозе он повышается до 3—4 ммоль/л, а в условиях гиперпаратиреоидного криза — до 5,0 ммоль/л и более. Характерна гиперкальциурия, норма выделения кальция с мочой составляет 6—11 ммоль/сут. Кроме того, при гиперпаратиреозе патогномонична гипофосфатемия (норма 0,65—1,6 ммоль/л) с непостоянным выделением фосфора с мочой (норма 16—65 ммоль/сут), высокая активность щелочной фосфатазы (норма 139—361 нмоль*с-1*л-1). Увеличено содержание паратиреоидного гормона в плазме крови (норма 0,3-0,8 мкг/л). Необходимо помнить, что во время присоединения почечной недостаточности и снижения клубочковой фильтрации уровень кальция в сыворотке крови больных может быть нормальным.

Наиболее характерным рентгенологическим симптомом гиперпаратиреоза является диффузный «остеопороз, а также образование кист и возникновение патологических переломов (без образования осколков). Грудная клетка похожа на колокол, снижена высота позвонков в грудном и поясничном отделах позвоночника, развивается деформация позвоночника — кифозы, сколиозы, кифосколиозы. Бедренная кость приобретает форму «пастушьей палки». Очень характерны явления субпериостальной резорбции — поднадкостничного рассасывания костного вещества, чаще всего в концевых фалангах костей, реже в области акромиального конца ключицы, верхних краев ребер. Исчезает кортикальный слой зубных альвеол. Кисты можно обнаружить в любом участке скелета. Особенно характерно образование эпулидов верхней и нижней челюстей. В области свода черепа на фоне остеопороза иногда встречаются участки перестройки с пятнистым склерозом «педжетоидного типа».

Все перечисленные изменения скелета возникают в поздних стадиях гиперпаратиреоза. Для ранней диагностики изменений скелета можно использовать рентгенографию костей с использованием рентгеноконтрастных веществ стандартной плотности, сканирование скелета с 131йоддифосфонатами, а также гамма-фотонную абсорбциометрию.

Для уточнения характера поражения паращитовидных желез используют томографию загрудинного пространства с контрастированием пищевода бариевой взвесью (проба Рейнберга-Земцова), радиоизотопное сканирование паращитовидных желез с 75-селен-метионином, обладающим способностью накапливаться в них, исследование проводят на фоне подавления функции щитовидной железы трийодтиронином. Возможно использование ультразвукового исследования, компьютерной томографии.

Несмотря на многочисленные методы исследования, нет ни одного абсолютно достоверного. До сих пор основными являются клиническая картина (сочетание поражения почек, костей, желудочно-кишечного тракта и других органов), гиперкальциемия и кальциурия, гипофосфатемия и увеличение щелочной фосфатазы.

Лечение. Лечебная программа при диагностировании гиперпаратиреоза складывается из трех этапов: консервативное лечение до операции, хирургическое лечение и мероприятия, направленные на восстановление костной структуры и функции костно-мышечной системы после операции.

Перед операцией проводят симптоматическое лечение. Назначают диету с ограничением кальция и богатую фосфором (ограничивают потребление молока и молочных продуктов, рекомендуют больше есть мяса, рыбы, печени, яичный желток, паюсную икру, в пищевой рацион включать овсяную и гречневую каши, грибы, какао). Назначают внутривенное капельное введение физиологического раствора хлорида натрия с целью увеличения клубочковой фильтрации и повышения выведения кальция, с одной стороны, и уменьшения дегидратации, которая всегда есть при гиперпаратиреозе, с другой. В течение первых суток вводят 3—4 л изотонического раствора хлорида натрия. В дальнейшем дозу раствора увеличивают до 3—б литров в сутки, при появлении признаков сердечной недостаточности назначают внутривенно фуросемид 20—40 мг (2—4 раза в сутки). У пожилых людей необходимо осуществлять особый контроль за состоянием гемодинамики. Нельзя применять тиазидовые диуретики, так как они затрудняют экскрецию кальция. Каждые 6 12 часов у больных исследуют кальций в крови.

Для снижения уровня кальция в крови за рубежом применяют препараты из группы бифосфонатов: этидронат — 7,5 мг/кг разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят ежедневно в вену капельно в течение 2 часов до нормализации уровня кальция (курс лечения не должен превышать 7 суток); памидронат — более эффективен, вводят однократно в дозе 60—90 мг в 1 л изотонического раствора натрия хлорида, продолжительность инфузии 24 часа; кальцитонин, калъцитрин — участвуют в регуляции обмена кальция и фосфатов в организме совместно с паратиреоидным гормоном и активированной формой витамина Д3, тормозят естественный процесс костной резорбции и способствует переходу кальция и фосфатов из крови в костную ткань; вводят 4—8 MЕ/кг в мышцу или под кожу (каждые 6—12 часов); лимонно-кислый натрий — для инъекций внутривенно, назначают капельно в виде 2% раствора в количестве 200—250 мл. Препарат не очень эффективен.

Женские половые гормоны можно использовать для лечения гиперпаратиреоза у женщин пожилого возраста: этинилэстрадиол — по 30 мкг внутрь 1 раз в сутки.

После улучшения состояния больного проводят хирургическое лечение, которое является основным при первичном и третичном гиперпаратиреозе. При гиперплазии паращитовидных желез производят субтотальное или тотальное удаление 3,5—3,75 из четырех паращитовидных желез с последующей аутотрансплантацией паращитовидной ткани. При аденоме паращитовидных желез удаляют опухоль вместе с прилегающей долей.

После операции назначают лечение, способствующее восстановлению костной структуры. Рекомендуется диета, богатая кальцием. Назначают прием в течение нескольких месяцев препаратов фтора (оссин или кореберон — 80 мг в сутки), иногда лечение желательно продлить до 2,5 лет. Эти лекарственные средства улучшают метаболизм костной ткани, восполняют дефицит фтора в организме. Противопоказанием к использованию препаратов фтора являются язва желудка и 12-перстной кишки, поражение печени и почек, детский возраст (до 8 лет).

Назначают препараты кальция до 1,5 г в сутки и оксидевит 0,5—1,0 мкг в сутки. При нормализации кальция в крови можно назначить остпеохин — лекарственное средство, улучшающее метаболизм костной ткани (по 0,2 г 3 раза в день на протяжении 8—9 месяцев). В процессе лечения остеохином необходимо контролировать уровень кальция в крови, так как препарат обладает кальцийуритическим эффектом. Можно использовать биофосфопаты, которые также увеличивают интенсивность костеобразования. Например, ксидифон — по 5—7 мкг/кг в течение нескольких месяцев, а при необходимости курс лечения увеличивают до года и более и проводят прерывистыми курсами по 2 месяца (с месячными интервалами). Для улучшения функционального состояния мышц следует назначать фосфаден — по 2 мл 2 раза в день в течение 10—14 дней.

Все больные гиперпаратиреозом после операции должны находиться на диспансерном учете и осматриваться врачом-эндокринологом 1 раз в 4 месяца. В эти же сроки необходимо исследовать содержание кальция и фосфора в крови. 1 раз в 6 месяцев с помощью рентгенографии оценивается состояние скелета. Диспансерное наблюдение следует продолжать до полного восстановления костной структуры и нормализации общего состояния. В случае развития у пациента послеоперационного гипопаратиреоза диспансерное наблюдение необходимо осуществлять пожизненно.

Лечение гиперпаратиреоидного криза. Следует начинать с форсирования диуреза. В первые 2—3 часа внутривенно капельно вводят 3 л изотонического раствора натрия хлорида, а затем 100 мг фуросемида (лазикса), в дальнейшем инфузию проводят с меньшей скоростью (8—10 л в сутки), а лазикса назначают по 80—100 мг (каждые 2—3 часа). Согласно данным М.И. Балаболкина, при форсированном диурезе удается увеличить выделение кальция до 1000 мг в сутки и снизить его содержание в крови на 0,25—0,5 ммоль/л. При наличии у больного острой левожелудочковой недостаточности форсированный диурез проводить нельзя.

Для связывания кальция плазмы при отсутствии почечной недостаточности внутривенно капельно вводят до 250 мл 2,5% раствора натрия цитрата. Фосфаты можно давать внутрь в виде микстуры следующего состава: Na2HPO4 — 3,6 г, Na2PO4 — 2H2O — 1г, фруктовый сироп — 6 мл, вода — 60 мл. В этой микстуре содержится 6,5 ммоль фосфора. Na2HPO4 можно применять внутрь в капсулах по 1,5 г (до 12—14 г в сутки). Необходимо поддерживать уровень фосфора в крови в пределах 1,71—1,74 ммоль/л.

Для повышения содержания кальция в костях и снижения его уровня в крови можно применять кальцитонин внутривенно капельно (от 1 до 4 ЕД/кг каждые 8 часов). Этот препарат можно назначать и при почечной недостаточности.

В лечении криза хороший эффект дают глюкокортикоиды, так как они уменьшают процесс всасывания кальция в кишечнике, увеличивают его экскрецию с мочой и уменьшают явления коллапса. Гидрокортизон гемисукцинат назначают по 50 мг 3 раза в день в вену или инъекции преднизолона — по 30 мг 2—3 раза в день.

Используют при лечении криза антагонисты паратиреоидного гормона — митрамицин — антибиотик цитостатического действия, вводят внутривенно капельно по 10—25 мкг/кг. Препарат может вызвать тромбоцитопению, нарушение тромбообразовательной функции печени, поэтому при предрасположенности к таким проявлениям он не применяется.

В комплексном лечении гиперпаратиреоидного криза используют диализ. Лучше проводить гемодиализ, но с использованием бескальциевого диализата. Иногда назначают перитонеальный диализ (бескальциевый), но он менее эффективен, чем гемодиализ.

Если гиперпаратиреоидный криз возник в результате метастазов злокачественной опухоли в кости и резкого разрушения костной ткани, следует для лечения криза использовать нестероидные противовоспалительные препараты, которые, уменьшая активность простагландинов, снижают процессы деструкции кости. Применяют также индометацин — по 25 мг каждые 6 часов, который оказывает противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие, понижает травматическое воспаление мягких тканей и опорно-двигательного аппарата.