Гипопаратиреоз (Hypoparathyreosis)

21.03.2018
Гипопаратиреоз — заболевание паращитовидных желез, характеризующееся недостаточным выделением паратиреоидного гормона и выраженным нарушением кальциево-фосфорного обмена. При этом отмечаются нервно-мышечная возбудимость и судорожный синдром.

Этиология и патогенез. Наиболее частой причиной гипопаратиреоза является удаление паращитовидных желез или повреждение их во время операции на щитовидной железе, возможны их лучевые и сосудистые повреждения, а также поражения при инфекциях, интоксикациях, аутоиммунных нарушениях, снижение чувствительности тканей к действию паратгормона. Значительно реже возникает так называемый идеопатический гипопаратиреоз, причина которого неизвестна.

Патогенез заболевания обусловлен уменьшением уровня кальция и повышением фосфора в крови.

У мужчин пожилого возраста даже незначительное повреждение паращитовидных желез может привести к выраженной гипокальциемии. Причина в том, что с возрастом «снижается резерв паращитовидных желез» и замедляется возмещение гипокальциемии. Исключение представляют пожилые женщины, в климактерическом периоде в их организме снижается уровень эстрогенов, которые являются антагонистами паратиреоидного гормона, и незначительное снижение его не приводит к клинически выраженным нарушениям кальциево-фосфорного обмена.

Клиника. Выделяют 2 формы гипопаратиреоза — явную (манифестную) с острым и хроническим течением и скрытую (латентную).

Клиника гипопаратиреоза складывается из нескольких групп симптомов: повышение нервно-мышечной проводимости и возникновение тонических судорог, висцерально-вегетативные и нервно-психические нарушения. Приступу судорог обычно предшествуют чувство онемения, ползания мурашек в области верхней губы, пальцев рук и ног, похолодание конечностей, чувство скованности.

Распространение судорог на мышцы шеи может вызвать ларингоспазм.

Диагностика явных форм гипопаратиреоза нетрудна и основана на данных анамнеза (операция на щитовидной или паращитовидных железах, лечение радиоактивным йодом и др.) и наличии тетании — приступов судорог, вызываемых недостаточностью паращитовидных желез.

Диагноз подтверждают измененные показатели электролитного обмена: снижен уровень общего и ионизированного кальция; при содержании кальция менее 1,75 ммоль/л он перестает определяться в моче с помощью реактива Сулковича; повышено содержание фосфора в сыворотке крови, снижена экскреция фосфора с мочой,

У людей пожилого возраста гипокальциемия и тетанический синдром могут возникнуть не только вследствие повреждения или удаления паращитовидных желез. Имеются данные, что при старении изменяется процесс обмена витамина Д, чему способствуют хронические заболевания печени и почек. Следствием дефицита витамина Д является нарушение процесса всасывания фосфора и кальция в кишечнике, развитие гипокальциемии и, возможно, тетанического синдрома или латентное проявление гипокальциемии — судорожная готовность.

Существенное значение для дифференциального диагноза имеет показатель уровня фосфора в крови. При дефиците витамина Д, энтеральной гипокальциемии и почечной недостаточности уровень фосфора в плазме будет снижен, а при гипонаратиреозе — повышен.

Лечение. Для купирования острого приступа тиреоза с явлениями тетании необходимо струйное внутривенное введение 10% раствора хлорида или глюконата кальция (не менее 40 мл), это обеспечивает терапевтический эффект на 6— 8 часов. Если введение 40—50 мл 10% хлорида или глюконата кальция оказалось неэффективным или эффект был кратковременным, больному назначают капельное внутривенное введение в дозе 100 мл 10% раствора хлорида кальция, разведенного в 500 мл 5% раствора глюкозы (в течение 4—6 часов). Вместо хлорида кальция можно использовать 10% раствор глюконата кальция, но доза его должна быть в 2 раза больше. При этом необходимо каждые 4 часа контролировать уровень кальция в сыворотке крови. Рекомендуется наряду с парентеральным введением кальция принимать его внутрь. Хорошим терапевтическим эффектом обладает паратиреоидин (для купирования тетании). После купирования судорог можно ввести в вену с седативными целями седуксен или реланиум.

При развитии тяжелого ларингоспазма необходимы экстренные мероприятия в виде интубации трахеи, а при неэффективности последней трахеостомии.

В межпристунный период назначают лечебное питание: диета должна быть богата солями кальция и магния, но в рацион питания следует включать пищу, в состав которой входило бы как можно меньше солей фосфора. Необходимо резко ограничить употребление мяса как фосфоросодержащего продукта и, наоборот, рекомендовать молочные продукты, овощи и фрукты, яичный желток, печень, сельдь, рыбий жир.

Основным методом медикаментозного лечения гипопаратиреоза является назначение препаратов кальция (кальция хлорид, глюконат кальция, кальция лактат). Возможно применение алюминия гидроксида.

Препараты витамина Д усиливают кишечную абсорбцию кальция и увеличивают его реабсорбцию в канальцах почек, а также стимулируют мобилизацию кальция из костей. При отсутствии этих двух лекарственных средств можно рекомендовать витамин Д2 (эргокальциферол) в виде спиртового или масляного растворов. Препарат регулирует обмен фосфора и кальция в организме, всасывание их в кишечнике и отложение в костях. Начальная доза 200—400 ме/сут, при нормальном уровне кальция в крови дозу снижают до 25—50 ме/сут. Близок к действию эргокальциферола тахистин (дигидротахистерол), который не только влияет на обмен кальция, но и способствует повышению его содержания в организме. Препарат выпускается в виде 0,1% масляного раствора по 10—50 мл во флаконе. В 1 мл содержится 1—1,25 мг дигидротахистерола. В начале лечения назначают 20—40 капель тахистина 4 раза в день, поддерживающая доза 10— 20 капель 3 раза в день.

При лечении гипопаратиреоза целесообразно включить в комплексную терапию препараты магния (сульфат магния, магния оксид), так как они повышают эффективность действия кальция и витамина Д.

Больным гипопаратиреозом показано щадящее УФО кожи для повышения синтеза в организме витамина Д, а также назначение ноотропных препаратов, кавинтона — для улучшения функционального состояния ЦНС.

Больные гипопаратиреозом должны находиться пожизненно под регулярным диспансерным наблюдением эндокринолога. При первичном назначении лечения, а также при смене лекарственных препаратов пациентов должен осматривать эндокринолог каждые 7—10 дней, в эти же сроки необходимо контролировать уровень кальция в крови. При нервом обращении по поводу гипопаратиреоза необходимо направить больного на консультацию к офтальмологу (для исключения ранней катаракты) и к невропатологу. В дальнейшем после подбора лечения осмотры осуществляются 4 раза в год, при этом обязательно исследуется общий анализ крови, мочи, уровень кальция и фосфора в сыворотке крови. Офтальмолог, невропатолог и отоларинголог осматривают больных гипопаратиреозом один раз в год.