Дизентерия (Dysenteria)

21.03.2018
Дизентерия — инфекционная болезнь человека, вызываемая шигеллами. Протекает с преимущественным поражением дистального отдела толстой кишки и симптомами общей интоксикации.

Этиология. Возбудители дизентерии — шигеллы. Жгутиков, спор и капсул не имеют. Наибольшее значение в настоящее время представляют виды Зонне и Флекснера. Во внешней среде шигеллы сохраняются до 30—45 дней и более.

Эпидемиология. Источником инфекции является человек: больные с легкими и стертыми формами заболевания, а также здоровые носители. Механизм передачи инфекции — фекально-оральный, факторы передачи: вода, пищевые продукты, грязные руки. Пути заражения — контактно-бытовой, пищевой, водный. В настоящее время все большее значение приобретает пищевой путь передачи инфекции через молоко и молочные продукты (сметана, творог).

Патогенез. Возбудитель дизентерии, попадая в желудок и тонкую кишку, подвергается воздействию защитных факторов: ферментов, соляной кислоты и др. У лиц пожилого возраста неспецифическая резистентность менее выражена, поэтому они более восприимчивы к кишечным инфекциям вообще и к дизентерии в частности. В результате гибели шигелл в тонкой кишке образуется эндотоксин, обусловливающий поражение сосудов, отделов центральной нервной системы, периферических нервных ганглиев. Основной патологический процесс развивается в дистальном отделе толстой кишки: катаральное воспаление, геморрагии, эрозии, а при тяжелом течении, что бывает довольно редко — фибринозно-некротическое воспаление и язвы. Большое значение в возникновении дизентерии, особенно у пожилых, имеют нарушения кишечной микрофлоры, которые наступают в течение болезни, или же данные нарушения имелись до заражения. Явления дисбактериоза могут усугубляться в связи с нерациональным применением антибиотиков. Важно отметить, что у лиц пожилого возраста чаще всего клиническое выздоровление опережает восстановление слизистой оболочки.

Клиника. Инкубационный период длится от 1 до 7 дней (чаще 2—3 дня). Выделяют синдром общей интоксикации и синдром поражения толстой кишки. Общая интоксикация характеризуется повышением температуры тела, ознобом, чувством жара, снижением аппетита, головной болью, разбитостью. Признаками колита служат боли схваткообразного характера, локализующиеся в нижних отделах живота, чаще слева или над лобком, реже справа. Стул в первые дни обычно жидкий каловый, затем скудный, со слизью, у некоторых больных — с примесью крови. Появляются ложные позывы на низ, тянущие боли в области прямой кишки — тенезмы. Симптомы дистального колита в первые двое суток часто менее выражены, чем признаки общей интоксикации, что приводит к диагностическим ошибкам. Особенностью дизентерии у лиц 60 лет и старше является то, что болезнь у них протекает тяжелее, чем у пациентов молодого возраста. Необходимо учитывать, что дизентерия у пожилых более чем в 50% случаев развивается на неблагоприятном фоне. Наиболее часто встречаются у людей данной возрастной группы различные заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата. Продолжительность болезни до 15—25 дней. В отдельных случаях возможен переход в затяжное и хроническое течение, чаще всего это бывает у пациентов пожилого и старческого возраста.

Лабораторное подтверждение диагноза. Основным методом обследования больных дизентерией является бактериологическое исследование кала, отрицательные результаты не исключают возможности дизентерии. Необходимо отметить, что бактериологическое очищение у пациентов старше 60 лет наступает обычно позже, чем у лиц молодого возраста. Наиболее ценной из серологических реакций является реакция непрямой гемагглютинации. При диагностике дизентерии у лиц пожилого возраста иногда используется и ректороманоскопия, которую следует назначать больным только по индивидуальным показаниям. Выполнять ее пожилым следует с большой осторожностью, обычно процедуру проводят в положении больного в постели лежа «на боку». Наибольшие морфологические изменения у пациентов с острой дизентерией обнаруживаются на 3—5-й день от начала заболевания и держатся у лиц в возрасте 60 лет и старше 2—4 недели, а у некоторых больных и дольше.

Дифференциальный диагноз проводят с сальмонеллезом, пищевой токсикоинфекцией, неспецифическим язвенным колитом, амебиазом. У пожилых пациентов, кроме того, значительно чаще, чем у молодых больных, возникает необходимость дифференцирования с такими заболеваниями, как тромбоз мезентериальных сосудов и рак прямой кишки.

Лечение. Среди пожилых людей процент пациентов, подлежащих госпитализации, больше, чем среди больных более молодого возраста. Однако необходимо учитывать, что приспособительные возможности у лиц старше 60 лет меньшие по сравнению с молодыми и они тяжелее переносят отрыв от привычных домашних условий. Врач назначает лечение в зависимости от состояния больного и его возраста. Диета у больных дизентерией имеет существенное значение в комплексе лечебных мероприятий, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. В остром периоде болезни назначают стол № 4: слабоконцентрированный мясной бульон с добавлением слизистых отваров, вареного протертого мяса (нежирная говядина, курица), отварная рыба, каши (гречневая, рисовая, манная), паровой омлет, свежеприготовленный творог, белый вчерашний хлеб, сухари. Исключают продукты, вызывающие брожение в кишечнике и раздражающие желудочно-кишечный тракт: молоко, бобовые, соусы, пряности, копчености, консервированные продукты, избыточное количество жиров. Категорически запрещается употреблять спиртные напитки. Режим питания дробный, 5—6 раз в день. Переход больных на обычное питание должен происходить постепенно в течение 1—2 месяцев после исчезновения клинических симптомов болезни.

Этиотропная терапия. При лечении больных легкой и среднетяжелой формой дизентерии назначается фуразолидон (фурадонин) — по 0,1 4 раза в день после еды. Препаратами выбора являются интестопан, мексаформ — по 1 таблетке 4 раза в день или бисептол по 2 таблетки 2 раза в день. Длительность курса лечения составляет 3—7 дней. При среднетяжелом течении заболевания у лиц пожилого возраста с сопутствующими болезнями и при тяжелых формах целесообразно назначать антибиотики (ампициллин — 0,5, 4 раза в день) в течение 2—5 дней. При наличии частой рвоты перечисленные препараты должны вводиться парентерально. При лечении больных, в клинической картине которых преобладают симптомы гастроэнтероколита или гастроэнтерита, назначение антибактериальных препаратов нецелесообразно.

Патогенетическая терапия. При лечении легких и среднетяжелых форм дизентерии используются перорально глюкозоэлектролитный раствор (натрия хлорид — 3,5; натрия гидрокарбонат — 2,5; калия хлорид — 1,5; глюкоза — 20,0 на 1 л воды), регидрон и цитроглюкосалан. При продолжающемся поносе рекомендуется использовать отвар или настой черемухи (10,0:200,0) по 1/2 стакана 2—3 раза в день, настой или отвар черники. При тяжелом течении дизентерии с целью дезинтоксикации и устранения дефицита электролитов хороший эффект дают полиионные растворы внутривенно: квартасолъ, трисолъ, хлосоль. Объем и скорость введения определяют в зависимости от степени обезвоживания организма. При затяжном течении тяжелой формы дизентерии 1/3 объема вводимой жидкости должна состоять из белковых препаратов: внутривенное введение плазмы крови — по 50—100 мл, 5—10% раствор альбумина. Наряду с солевыми растворами для дезинтоксикации при отсутствии обезвоживания могут использоваться синтетические коллоидные растворы: гемодез, реополиглюкин — по 400—800 мл. При проведении трансфузий во всех случаях, и особенно у больных пожилого и старческого возраста, необходимо руководствоваться следующими правилами: начинать с введения солевых растворов, затем коллоидов, при этом соотношение солевых и коллоидных растворов должно составлять 3:1. Большое значение при лечении больных острой дизентерией старших возрастов имеет витаминотерапия. Пациентам старше 60 лет особенно рекомендуют витаминные препараты типа «Ундевит». Средства, повышающие иммунологическую реактивность организма, часто назначают пожилым при затяжном течении процесса — метацил (1,0 4 раза в день), пентоксил (0,25 3 раза в день). Важное значение при лечении дизентерии имеют ферментные препараты: панкреатин, пепсин, абомин, фестал, панзинорм. Для предупреждения дисбактериоза следует назначить бифидумбактерин, бификол, колибактерин — от 3 до 10 доз в сутки.