Сальмонеллез (Salmonellosis)

21.03.2018
Сальмонеллез — острая инфекционная болезнь, вызываемая бактериями рода сальмонелл, передающаяся через пищевые продукты и характеризующаяся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта.

Этиология. Возбудитель — большая группа сальмонелл. У них определяется два вида антигенов О и Н. Все сальмонеллы в зависимости от наличия определенных О-антигенов подразделяются на серологические О-группы, в каждую из которых входят серотипы, отличающиеся строением Н-антигенов. Особенно часто встречаются следующие серотипы: S. typhimurium, S. enteritidis, S. anatum и др. Сальмонеллы длительно сохраняются во внешней среде: в почве — до 18 месяцев, в мясе и колбасных изделиях до 4 месяцев, в яичном порошке— до 9 месяцев. В молоке и мясных продуктах они способны не только сохраняться, но и размножаться, не изменяя внешнего вида и вкуса продуктов.

Эпидемиология. Основным источником сальмонеллеза являются животные, особенно крупный рогатый скот, домашние птицы. Носительство сальмонелл наблюдается также у кошек, собак, а также среди мышевидных грызунов. Человек также может служить источником инфекции, особенно бессимптомный бактерионоситель. Хроническое носительство бактерий рода сальмонелл формируется у 2—2,5%переболевших людей. Механизм заражения фекально-оральный, чаще алиментарным путем при употреблении в пищу продуктов, зараженных сальмонеллами. Обычно это мясные (мясной фарш, студень, мясные салаты, вареные колбасы) и молочные продукты, сырые яйца. Наиболее чувствительны к сальмонеллезной инфекции дети и люди пожилого и старческого возрастов. Возможны внутрибольничные вспышки сальмонеллеза.

Патогенез. Основная масса сальмонелл, прошедших через желудок, попадает в кишечник и быстро внедряется в слизистую и подслизистую оболочки желудочно-кишечного тракта. Выделяется эндотоксин, который активирует аденилатциклазу с последующим нарастанием внутриклеточной концентрации циклического аденозинмонофосфата. Это приводит к развитию диареи, значительным водно-электролитным нарушениям. Лица пожилого возраста тяжелее переносят дегидратацию, потерю солей, токсикоз, нарушения микроциркуляции, а сниженная с возрастом приспособляемость сердечно-сосудистой деятельности к возникновению патологических условий усугубляет гемодинамические расстройства и характеризуется более медленным обратным развитием.

Клиника. Инкубационный период колеблется от б часов до 3 суток. Выделяют следующие формы сальмонеллеза: 1) гастроинтестинальная — протекает по гастритическому, гастроэнтеритическому и гастроэнтероколитическому вариантам; 2) генерализованная — в виде тифоподобного и септического вариантов; 3) бактерионосительство — острое, хроническое и транзиторное.

Преобладающей клинической формой сальмонеллеза является гастроинтестинальная (97%). Тифоподобная и септическая формы встречаются редко (соответственно 2 и 1%). При различных вариантах гастроинтестинальной формы заболевание начинается остро, с озноба, повышения температуры, нередко до 39—40°С, общей слабости, головной боли, ломоты, болей в суставах. Одновременно или вскоре появляются тошнота, рвота, боли в животе различной интенсивности и локализации, а также частый жидкий стул, нередко зеленого цвета. Возможны судороги. У людей пожилого и старческого возраста признаки интоксикации и изменения со стороны желудочно-кишечного тракта встречаются чаще и характеризуются большей продолжительностью, чем у лиц молодого возраста. В клинической картине сальмонеллеза преобладают явления гастроэнтерита. Нередко вовлекается в процесс и толстая кишка, при этом чаще у больных пожилого и старческого возраста. У большинства больных этой группы в остром и реконвалесцентном периодах формируется дисбактериоз. Выраженность неврологических нарушений у лиц пожилого возраста подвержена значительным колебаниям: от незначительной слабости, головной боли, расстройства сна до потери сознания, бреда, угнетения психических реакций, менингеального симптомокомплекса. Поражения сердечно-сосудистой системы чаще встречаются и тяжелее протекают у пациентов пожилого возраста. У некоторых больных сальмонеллезом развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность, проявляющаяся коллапсом, прогрессирующим падением артериального давления, тахикардией, цианозом, одышкой. Наряду с дистрофическими изменениями сердечной мышцы может возникнуть и острая коронарная недостаточность. Изменения со стороны почек чаще встречаются у больных пожилого возраста и характеризуются протеинурией и микрогематурией; а в тяжелых случаях — острой почечной недостаточностью с олигоанурией и гиперазотемией. В гемограмме у больных сальмонеллезом могут быть выявлены лейкоцитоз, лейкопения или нормоцитоз, при тяжелых формах — гиперлейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Генерализованная форма протекает в двух вариантах: тифоподобном и септическом — и характеризуется лихорадкой до 38—39°С, симптомами нейротоксикоза, увеличением печени, селезенки.

Диагноз и дифференциальный диагноз. В распознавании сальмонеллеза наиболее важное значение имеют бактериологический и серологический методы. Бактериологическому исследованию подвергаются испражнения больных, рвотные массы, промывные воды желудка, кровь, желчь. Из серологических методов применяют реакцию непрямой гемагглютинации. Дифференциальный диагноз следует проводить с инфекционными (пищевая токсикоинфекция, острая дизентерия, холера, брюшной тиф, грипп, менингит), терапевтическими и хирургическими (инфаркт миокарда, обострение хронического гастрита, язвенной болезни, острый аппендицит, острый панкреатит, холецистит, тромбоз мезентериальных сосудов) заболеваниями, а также с отравлениями различными неорганическими ядами и грибами.

Лечение. Стационарное лечение прежде всего показано больным сальмонеллезом со среднетяжелым и тяжелым течением, пожилым людям. Одной из первых мер должно быть промывание желудка питьевой водой, 1% раствором соды или слабым раствором перманганата калия. Температура растворов около 20°С. Промывание желудка следует проводить очень осторожно при сопутствующих заболеваниях, которые нередко встречаются у лиц пожилого и старческого возраста: ишемическая болезнь сердца с явлениями стенокардии, гипертоническая болезнь с высокими показателями артериального давления, атеросклероз с преимущественным поражением сосудов головного мозга, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Назначается диета: стол № 4 и обильное питье. При легком течении заболевания с целью дезинтоксикации назначаются солевые растворы перорально: цитроглюкосалан, регидрон. При тяжелом течении и в ряде случаев средней тяжести заболевания регидратационная терапия проводится внутривенно полиионными кристаллоидными растворами: квартасоль, хлосолъ, ацесоль. После введения солевых растворов в целях дезинтоксикации применяются синтетические коллоидные растворы — гемодез и реополиглюкин. Инфузия коллоидных растворов осуществляется со скоростью 40—60 капель в минуту, соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов 3:1. Инфузионная терапия у лиц пожилого и старческого возраста должна проводиться с большой осторожностью, ведь гиперволемия для таких больных не менее опасна, чем гиповолемия. В качестве контрольных мер при введении растворов наряду с контролем индекса гематокрита и концентрации электролитов используются динамические наблюдения за потерями жидкости с помощью измерения диуреза, объема рвоты и стула каждые 2—4 часа. Инфузионную терапию прекращают после исчезновения рвоты, стабилизации гемодинамики и выделительной функции почек. При отсутствии эффекта от инфузионной терапии и развитии надпочечниковой недостаточности показано введение глюкокортикоидов. В случае затяжного течения болезни с длительной диареей хороший эффект дает назначение интетрикса или энтероседива. В целях коррекции изменений микрофлоры рекомендуется прием бактериальных препаратов бактисубтила и линекса — по 1—2 капсулы 3 раза в день. После стихания острых кишечных расстройств целесообразно назначение ферментных препаратов (абомин, мезим, фестал, дигестал). Антибиотики вредны при лечении гастроинтестинальных форм сальмонеллеза, поэтому их назначение может быть рекомендовано только при генерализованных формах заболевания. При этом следует учитывать, что у лиц пожилого и старческого возраста чаще, чем у молодых больных, наблюдаются отрицательные последствия антибиотикотерапии, поэтому их назначение должно сочетаться с применением поливитаминов и антигрибковых препаратов.