Вирусные гепатиты (Hepatitis viralis)

21.03.2018
Вирусные гепатиты — группа антропонозных инфекционных заболеваний с фекально-оральным и парентеральным механизмами заражения, характеризующихся явлениями общей интоксикации, преимущественным поражением печени, нарушением обменных процессов.

Этиология. Возбудителем вирусных гепатитов является фильтрующийся вирус. В настоящее время практический врач имеет дело с вирусами — возбудителями гепатитов А, В, С, Д, Е. У лиц пожилого и старческого возраста заражение вирусным гепатитом А исключено из-за наличия иммунитета у людей старше 35 лет. Наиболее часто у больных в возрасте 60 лет и старше встречается вирусный гепатит В, иногда в комбинации с вирусом Д. Вирус В относится к гепадновирусам. На поверхностной оболочке находится поверхностный антиген HBeAg, в ядре (сердцевине) — HBcAg, на внутренней оболочке HBeAg — антиген инфекциозности, репликативности. Ко всем антигенам образуются соответствующие типы антител. Возбудитель гепатита В весьма устойчив к химическим и физическим факторам.

Эпидемиология. Источником инфекции при вирусных гепатитах являются больные клинически выраженными острыми и хроническими формами болезни. Особая роль отводится лицам с субклиническими формами инфекционного процесса (так называемым вирусоносителям). Если учесть, что персистенция вируса продолжается много лет, возможно, даже пожизненно, а санация их весьма проблематична, эту группу источников надо считать основной. В крови больного вирус В появляется за 2—8 недель до клинических проявлений и повышения активности аминотрансфераз. Вирус содержится и в других биологических жидкостях: сперме, влагалищном секрете, а также в слюне, моче, но в низких концентрациях. Заражение происходит, в основном, при переливании крови и ее производных, с меньшей частотой при различных внутривенных, внутримышечных и подкожных медицинских манипуляциях. Вирусный гепатит В часто передается половым путем. Доказана возможность контактного пути передачи через загрязненное белье, бритвы, зубные щетки. Восприимчивость к вирусному гепатиту В высокая,

Патогенез. Возбудитель внедряется в организм парентерально. После репродукции в инкубационном периоде развивается вирусемия (начало клинических проявлений). В дальнейшем вирус локализуется в клетках печени, а также в селезенке и других органах (желтушный период). Поражение гепатоцитов происходит за счет сенсибилизированных Т-лимфоцитов. При этом белки печеночных клеток становятся аутоантигенами с последующим образованием иммунных комплексов, повреждающих гепатоциты. Следует подчеркнуть, что специфический иммунитет при вирусном гепатите В не всегда приводит к освобождению организма от вируса, определяя примерно в 10% случаев исход в хроническое течение. К числу факторов, влияющих на причину недостаточной эффективности иммунного ответа, относят и пожилой возраст пациента.

Клиника. Клиническая классификация вирусных гепатитов.

A. Острая форма (до 3-х месяцев:) 1) желтушная, 2) безжелтушная, 3) субклиническая, 4) бессимптомное вирусоносительство.

Б. Затяжная форма (от 3 до 6 месяцев).

B. Хроническая форма (более 6 месяцев): 1) хронический персистирующий гепатит, 2) хронический активный гепатит, 3) хронический активный гепатит с исходом в цирроз, 4) хронический холестатический гепатит.

Наиболее типичным вариантом вирусного гепатита является острая желтушная форма с цитолитическим синдромом. Выделяют следующие периоды болезни: инкубационный, преджелтушный, желтушный, реконвалесценции.

Клиника вирусного гепатита В. Инкубационный период от 40 до 180 дней. Вирусный гепатит начинается постепенно, с преджелтушного периода, который продолжается от одного дня до нескольких недель. Повышение температуры тела (обычно 37—38°С) отмечается не у всех больных. При артралгическом варианте беспокоят ноющие боли в крупных суставах, костях, мышцах, наблюдаются также диспепсический (запоры, иногда жидкий стул), астеновегетативный и смешанный варианты преджелтушного периода. У большинства больных пожилого и старческого возраста преджелтушный период протекает по смешанному типу, чаще всего преобладают недомогание и снижение аппетита. Довольно часто возникают чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье, реже — тупые боли в эпигастрии или правом подреберье, в отдельных случаях боли носят резкий характер. Боли в животе, а также зуд кожи и суставные боли в преджелтушном периоде чаще беспокоят больных в возрасте 60 лет и старше. В то же время головная боль и высокая температура тела у таких пациентов отмечаются реже по сравнению с больными молодого возраста.

У больных пожилого и старческого возраста темная моча появляется в преджелтушном периоде раньше, чем у лиц молодого возраста, за 6—7 дней до возникновения желтухи. Длительность преджелтушного периода в среднем составляет около 10 дней. В отдельных случаях заболевание сразу начинается с желтухи, без выраженного преджелтушного периода.

Желтушный период характеризуется длительностью и стойкостью клинических симптомов болезни. Желтуха достигает максимума на 2—3-й неделе, нарастая постепенно, параллельно с увеличением интоксикации. В целом же этот период у пожилых протекает обычно более тяжело, он более длительный, чем у больных молодого возраста. При этом чаще наблюдаются умеренные и сильные боли в животе, а также зуд кожи. Еще одной клинической особенностью является преимущественная частота сопутствующих заболеваний. Гепатит В называют гепатитом-микст, ассоциативным гепатитом, болезнью больного человека. Принято различать вирусный гепатит с холестатическим компонентом и холестатическую форму болезни. При первой из них признаки холестаза (кожный зуд, продолжительный желтушный период, повышение уровня щелочной фосфатазы, холестерина, бета-липопротеидов в сыворотке крови) выражены умеренно и скоро проходят. В то же время имеются признаки цитолиза (увеличена активность АлАТ). Наряду с этим изредка наблюдаются собственно холестатические формы с длительным (до 12—16 месяцев) течением. Биохимически они проявляются симптомами холестаза и значительно меньшими признаками цитолиза. Признаки холестаза чаще выявляются у лиц пожилого и старческого возраста. Исход — выздоровление либо формирование хронического гепатита и цирроза печени.

Наиболее грозным осложнением вирусного гепатита В является острая печеночная недостаточность (до 2%), прогноз этого осложнения в пожилом возрасте неблагоприятный.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Самым информативным лабораторным показателем, подтверждающим клинический диагноз, является повышение активности АлАТ в 5 раз и более. Следует отметить, что активность АлАТ у лиц старше 60 лет при вирусном гепатите В ниже, чем у молодых. Другие лабораторные тесты (высокий уровень билирубинемии, диспротеинемия) существенно не отличаются от показателей больных молодого возраста. Решающее значение для диагноза имеет выявление серологических маркеров вирусного гепатита В,

Дифференциальный диагноз проводится с гемолитическими желтухами, токсико-аллергическими гепатитами, лептоспирозом, аутоиммунным гепатитом, желчно-каменной болезнью, новообразованиями гепатопанкреодуоденалыюй зоны.

Лечение. Больные вирусным гепатитом В госпитализируются в инфекционные стационары. Постельный режим необходим при всех формах вирусного гепатита В. Диета должна быть щадящей, но достаточно калорийной (стол № 5). Рекомендуется обильное питье (компоты, кисели, соки, минеральные щелочные воды) до 2—3 л в сутки под контролем диуреза. С целью дезинтоксикации при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания используются солевые растворы, 5% раствор глюкозы, гемодез, реополиглюкин, плазма, альбумин. В качестве этиотропной терапии показаны интерфероны: реаферон, реалъдирон, роферон А, интрон. Кортикостероиды назначают при угрозе или развитии прекомы и комы— в суточной дозе 240—480 мг. При назначении глюкокортикостероидов больным старше 60 лет необходимо учитывать сопутствующие заболевания, при которых эти препараты могут вызвать отрицательные последствия: язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, гипертоническую болезнь.

Гепатопротекторы назначают в период спада желтухи — легалон, карсил, расторопша. Поливитамины — ундевит, комплевит, при холестазах показаны витамины A и E (аевит). При лечении холестатических форм гепатитов применяют адсорбенты желчных кислот, холестирамин, билигнин, карболен, стугерон, урсофалк.