Туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста

21.03.2018
Эпидемиология. Чаще заболевают люди пожилого возраста, у которых сопротивляемость организма к инфекции снижена. Заболеванию туберкулезом у них способствует высокая их инфицированность микобактериями туберкулеза, наличие остаточных посттуберкулезных изменений. Заболеваемость пожилых в 2 раза выше, чем лиц молодого и среднего возраста, а смертность превышает в 3 раза. Бактериовыделители составляют 60% и более в этой возрастной группе, причем микобактерии туберкулеза методом бактериоскопии обнаруживаются в 85% случаев, что свидетельствует о массивности бактериовыделения. Мужчины заболевают в 3 раза чаще, чем женщины. Смертность среди мужчин в 4 раза превышает смертность у женщин. Наблюдается высокий процент недиагностированного диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза, казеозной пневмонии при жизни. Пожилые люди с нераспознанным туберкулезом представляют серьезную эпидемиологическую опасность. Заболеваемость среди пожилых людей, контактных с бактериовыделителями, в 8 раз выше, чем среди всех, кто имеет контакт с бактериовыделителями более молодого возраста. Факторами риска развития туберкулеза у людей старше 50 лет являются: проживание в сельской местности, мужской пол, наличие сопутствующих заболеваний, отсутствие семьи, пребывание в исправительно-трудовых колониях, а также повторное заражение от больного, выделяющего микобактерии туберкулеза.

Особенность патогенеза. Ряд особенностей организма у лиц пожилого и старческого возраста, сопутствующие заболевания придают туберкулезу своеобразные черты. В значительной мере своеобразие течения туберкулеза связано с изменениями стареющего организма: постепенное увядание с понижением функциональных и реактивных способностей, ограниченные энергетические ресурсы и адаптационные возможности, нарушение обмена белков, минерального, холестеринового обмена, дистрофические и атрофические изменения в нервной и эндокринной системах, печени, дегидратация тканей, склеротические изменения сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения.

Отмечаются изменения в легочной системе. В стареющем организме теряется эластичность грудной клетки, наступает атрофия и атония мышц спины. В слизистой оболочке бронхов происходят десквамация и уплощение цилиндирического эпителия. Слизистые железы кистозно перерождаются. В просвете бронхов скапливаются вязкая слизь, разрастание грубоволокнистой ткани приводит к сужению бронхов, выпячиванию стенок, ограничивается подвижность при дыхании. Паренхима легких утрачивает эластичность и атрофируется. Уменьшается активность мукоцилиарного аппарата. Морфологическим изменениям сопутствуют функциональные нарушения дыхания.

Все эти изменения в пожилом возрасте составляют фон, на котором может происходить развитие туберкулеза. Определенную роль в этом играет экзогенная суперинфекция, однако важное значение придается эндогенной реактивации, источником которой служат заглохшие первичные и постпервичные очаги и фиброзно-склеротические изменения в легких. Нередко выявляется экзацербация очагов во внутригрудных лимфатических узлах с распространением процесса на стенки бронхов, образованием свищей и возникновением аденобронхолегочных форм туберкулеза. При распространении на плевру и перикард могут возникать железисто-плевральные формы; возможно лимфогематогенное распространение с образованием внелегочных и генерализованных форм. Прорыв внутригрудных лимфатических узлов в патогенезе туберкулеза у пожилых имеет известное значение. Обращает внимание частота развития диссеминированных форм и поражения бронхиального дерева.

Варианты развития туберкулеза у пожилых. Туберкулез органов дыхания у пожилых подразделяют на следующие формы: а) старый, б) старческий,

в) старческий с чертами первичного периода. Старый туберкулез начинается в молодом и среднем возрасте, характеризуется длительным лечением. Наиболее частые формы старого туберкулеза: фиброзно-кавернозный, цирротический (нередко с течением 20 лет и более). Для старческого туберкулеза характерны: инфилътративный, диссеминированный, очаговый виды, казеозная пневмония, плеврит.

Клинические особенности вариантов развития туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста. Клиника старого туберкулеза характеризуется наиболее типичными формами: фиброзно-кавернозной и цирротической.

Течение заболевания волнообразное, с редкими обострениями, отсутствует выраженный синдром интоксикации. Больные жалуются на кашель с мокротой, одышку, боли в груди, сердцебиение, на часто геморрагические осложнения. Больные астенизированы, отмечаются уменьшение объема пораженной половины грудной клетки, отставание при дыхании, смешение трахеи и органов средостения. Аускультативные данные разнообразные. В период обострения выявляются следующие изменения в крови: умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфопения, увеличение СОЭ. Чувствительность к туберкулину умеренная. Течение процесса осложняется хроническим легочным сердцем, недостаточностью внешнего дыхания, кровообращения, бронхоэктатической болезнью, амилоидозом. При лечении удается достичь лишь симптоматического эффекта. Смерть наступает от сердечно-легочной недостаточности или прогрессирования сопутствующих заболеваний.

Течение старческого туберкулеза с чертами вторичного туберкулеза отличается постепенным малосимптомным началом, слабовыраженной интоксикацией. Характерны жалобы на кашель с мокротой, боли в грудной клетке, одышку, сердцебиение. Наблюдаются ограниченные формы: очаговый, инфильтративный с частой деструкцией и бактериовыделением, а также диссеминированный и казеозная пневмония. Чувствительность к туберкулину снижена. Клиника одинакова для всех перечисленных форм туберкулеза.

Начало старческого туберкулеза с чертами первичной инфекции может быть острым или постепенным с выраженным синдромом интоксикации. Специфическая гиперсенсибилизация проявляется в виде кератоконъюнктивита, полиартрита, плеврита, что затрудняет правильную диагностику. Поэтому больные часто безуспешно лечатся у различных специалистов.

Специфическое воспаление переходит с лимфатических узлов на прилегающие бронхи и легочную паренхиму с развитием аденобронхолегочного поражения. При реактивации туберкулеза во внутригрудных лимфатических узлах возможно вовлечение в специфический процесс серозных оболочек с возникновением перикардита, плеврита, а при лимфогематогенном рассеивании инфекции может развиться генерализованный диссеминированный туберкулез с поражением разных органов.

Клиническими проявлениями аденогенного туберкулеза часто бывают хронический бронхит и пневмония. Лабораторные исследования у таких больных выявляют резкое увеличение СОЭ в крови и снижение альбумино-глобулинового коэффициента. Отмечается высокая чувствительность к туберкулину.

На рентгенограмме органов грудной клетки определяются: нарушение структуры, инфильтрация и расширение корней легких. В легочной ткани — очаговые и инфильтративные или деструктивные изменения с локализацией в III, IV, VI, X сегментах. Преимущественно средне- и нижнедолевую локализацию процесса часто принимают за пневмонию.

Реактивные изменения в медиастинальной, междолевой и костальной плевре, а также признаки нарушения проходимости крупных бронхов дополняют рентгенологическую картину старческого туберкулеза и делают ее сходной с раком легкого.

У некоторых больных в мокроте присутствуют микобактерии туберкулеза, что не сопровождается деструктивными изменениями при рентгенологическом исследовании. Бактериовыделение чаще всего обусловлено в этих случаях бронхоперфорацией или язвенным поражением стенки бронхов.

Правильный диагноз при аденобронхологических поражениях может быть установлен лишь после комплексного бронхологического обследования больного. При бронхоскопии выявляются поражения крупных бронхов в виде распространенных, нередко муфтообразных туберкулезных инфильтратов, лимфобронхиальных свищей, разрастаний грануляций, язв или рубцов, которые суживают просвет бронхов и нарушают вентиляцию в легких. Осложнения в виде специфических поражений бронхов у больных туберкулезом легких пожилого и старческого возраста встречаются в 1,5—2 раза чаще, чем у больных более молодого возраста. У многих больных отмечаются лимфобронхиальные свищи или изъязвления слизистой оболочки, обусловленные реактивацией воспаления в прилежащих к бронхам лимфатических узлах.

Особенности выявления и общая симптоматология туберкулеза легких. Возбудитель туберкулеза поражает в первую очередь легкие. Несвоевременное выявление данного заболевания у пожилых связано с тем, что они не проходят профилактическое рентгенологическое обследование годами и десятилетиями. Туберкулез у данной группы выявляется при обращении к врачу общей практики по поводу различных жалоб на специфические изменения в организме. Кроме того, трудности диагностики обусловлены тем, что туберкулез маскируется возрастными изменениями органов дыхания и сопутствующими заболеваниями с возрастом. Наиболее частые сопутствующие заболевания следующие: неспецифические воспалительные заболевания органов дыхания, болезни системы кровообращения, органов пищеварения, психические расстройства.

Рентгенологическая картина складывается из сочетания туберкулезных (чаще I, II, VI сегменты) и возрастных изменений. Диагностика затрудняется наличием у пожилых пациентов кифоза, диффузной эмфиземы, пневмосклероза, плевральных наслоений, застойного легочного рисунка. Надо иметь в виду, что пневмосклероз и явления застоя могут проявляться на рентгенограмме в виде очаговых теней симулирующих туберкулезную диссеминацию; на фоне эмфиземы и пневмосклероза трудно выявить каверну, и, наоборот, буллезную полость можно принять за истинную каверну. Выявления туберкулеза у пожилых необходимо проводить при активном использовании флюорографии или рентгенографии не реже 1 раза в год, независимо от причин обращения их в поликлинику. Особое внимание надо уделять группам риска по туберкулезу. К ним относятся пациенты с хроническим необструктивным заболеванием легких, диабетом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, психическими заболеваниями, алкоголизмом, а также длительно и часто болеющие. У пожилых, наблюдаемых на дому, важным методом диагностики является исследование мокроты на микобактерии туберкулеза методом бактериоскопии и посева и мочи в случае патологии со стороны почек.

Независимо от патогенеза клинические проявления туберкулеза у пожилых имеют ряд общих черт, часто сходных с хроническим неспецифическим заболеванием легких. Диагностика затруднена из-за стертых клинических признаков, которые маскируются симптомами выраженных инволютивных изменений организма и сопутствующих заболеваний. Сбор анамнеза часто затруднен из-за возрастного ослабления памяти. Лихорадная реакция малохарактерна, температура чаще нормальная или субфебрильная. Ночной пот возникает редко. Туберкулезная интоксикация проявляется симптомами сердечно-сосудистой недостаточности, нарушением функции желудочно-кишечного тракта, снижением аппетита, похуданием. Общая слабость часто расценивается как проявление возрастных изменений. Кашель ранний и постоянный — симптом туберкулеза у пожилых. Этот признак расценивается как проявления хронического бронхита. При туберкулезе кашель сухой, приступообразный, усиливается в ночное время. При ограниченных формах мокрота скудная и только при фиброзно-кавернозном туберкулезе количество ее увеличивается.

Кровохарканье и кровотечение наблюдается у 25% больных. Перкуссия и аускультация не дают патологических признаков, поскольку туберкулез у пожилых сочетается с эмфиземой, пневмосклерозом, бронхоэктазами. Туберкулиновая чувствительность, как правило, снижена. Пробы Манту с 2ТЕ умеренные и могут быть гипоэргическими. У больных пожилого и старческого возраста развивается вторичный иммунодефицит, выраженность которого зависит от формы и тяжести специфического процесса, наблюдается увеличение Т-супрессоров при значительном снижении Т-хелперов.

При анализе крови отмечается лейкоцитоз у больных с диссеминированным фиброзно-кавернозным процессом. СОЭ увеличена у 75% больных, но часто отражает сопутствующие заболевания. Лимфоцитоз встречается в 2 раза чаще, чем лимфопения. Повышается глобулиновая фракция, снижаются альбумины и альбуминоглобулиновый коэффициент, отмечается гиперфибриногенемия у 70% больных.

Частота выявления микобактерий туберкулеза у пожилых составляет до 60% и зависит от методов исследования и формы туберкулеза.

При подозрении на туберкулез необходимо выполнить диагностический минимум: тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, ККФ или еще лучше следует сделать обзорный снимок, провести клинический минимум (мокрота или другое отделяемое на МБТ-скопией 3-кратно, проба Манту с 2ТЕ).

Лечение. Фармакодинамика свидетельствует о том, что в пожилом возрасте существенно меняются процессы распределения медикаментов в организме, ухудшается их клиренс в почках, нарушается механизм связывания препаратов с белками крови. Снижение реактивной способности организма больных пожилого возраста, сопутствующие заболевания и функциональные расстройства, плохая переносимость лекарственных препаратов, лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза и ряд других факторов создают трудности в планомерном лечении больных туберкулезом пожилого и старческого возраста. Эти же факторы являются причиной недостаточной эффективности лечения данной возрастной группы больных.

Побочные реакции на лекарственные препараты у больных старше 60 лет встречаются в 1,5 раза чаще, чем у молодых, полная непереносимость отмечается у 6,5%. Поскольку репаративные процессы при старческом туберкулезе замедленны, для его излечения требуется более длительный срок — до 18 месяцев и более. Противотуберкулезные лекарственные средства играют ведущую роль в комплексном лечении больных туберкулезом пожилого и старческого возраста, однако залогом успеха является индивидуализированный подход. Возраст больных не лимитирует выбор туберкулостатических препаратов, однако при их назначении следует учитывать чувствительность к ним микобактерий туберкулеза, а также особенности влияния на организм. Рекомендуется назначать самые эффективные препараты (тубазид/изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид). При плохой переносимости необходимо снижать суточные дозы. Эффективными являются интермитирующие курсы химиотерапии (2—3 раза в неделю). Химиотерапия должна проводиться с учетом фармакодинамики, взаимодействия препаратов, биологических ритмов макроорганизма. Огромную роль в комплексном лечении больных туберкулезом играют средства патогенетической терапии, направленные на улучшение обменных процессов, нормализацию функциональных расстройств, повышение адаптационных возможностей организма. В числе факторов патогенетической терапии рекомендуется использовать витамины B6, B1, B2, С, В12, метионин и др. Необходимо назначать инсулин, анаболический стероид (неробол, ретаболил и др.), туберкулинотерапию, кортикостероидные гормоны. Среди средств патогенетической терапии, перспективных у пожилых, следует иметь в виду гериатрические препараты, представляющие собой комплекс аминокислот, витаминов, нуиклеиновых кислот и микроэлементов. Только энергичное длительное лечение, а нередко и хирургическое вмешательство могут в этих случаях предотвратить необратимые нарушения в легких.

Неотложные состояния при туберкулезе легких. Симптомы туберкулеза легкого зависят от формы заболевания, возраста и других факторов.

Легочное кровотечение. У больных туберкулезом легочные кровотечения чаще возникают при фиброзно-кавернозном, цирротическом и инфильтративном туберкулезе, а также при первичном туберкулезе с наличием лимфобронхиальных свищей. Иногда кровотечения возникают при посттуберкулезном пневмосклерозе. Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни больного, и в 20—25% случаев смертельно. Патогенез легочных кровотечений сложный и определяется рядом факторов. Важнейшими из них являются: а) нарушение проницаемости сосудистой стенки, б) нарушение целостности сосудов, в) гипертензия в малом круге кровообращения, г) нарушение свертываемости крови.

Опасность легочных кровотечений связана не столько с кровопотерей, сколько с осложнениями: аспирационной пневмонией, ателектазом, асфиксией.

Неотложная помощь:

1. Борьба с асфиксией (полусидячее положение, отсасывание крови катетером, легочная бронхоскопия). Для создания депо следует наложить мягкие жгуты на конечности.

2. Снижение давления в малом круге кровообращения (ганглерон 1,5% 1—2 мл под кожу, пентамин 5% 1—2 мл под кожу, бензогексоний 0,1 перорально 2—3 раза в день, пирилен 0,01 3 раза в день, нитропруссид, арфонад). Максимальное артериальное давление не должно быть ниже 90 мм рт, ст.

3. Ингибиторы фибринолиза (е-аминокапроновая кислота 5% 100,0 внутривенно капельно, контрикал 10—20 тыс. ATpE в 100 мл 0,85% раствора хлористого натрия внутривенно капельно, трасилол 10—20 тыс. в 10 мл 0,85% раствора хлористого натрия внутривенно в течение 5—7 мин медленно).

4. Устранение повышенной проницаемости сосудистой стенки (кальция хлорид 10% внутривенно 10,0 или натрия хлорид, кальций клюконат, аскорбиновая кислота, галоскорбин, викасол внутримышечно 1—1,5 мл 1%, витамины).

При кровохарканье рекомендуются: ингибиторы фибринолиза — аминокапроновая кислота перорально 5 г 3—4 раза в сутки. Средства, направленные на устранение повышенной проницаемости сосудистой стенки, 2—3 дня полупостельный режим. При симптомах аспирациоиной пневмонии назначается неспецифическая терапия. Следует избегать назначения наркотиков и противокашлевых препаратов, т. е, полное подавление кашля способствует возникновению аспирациоиной пневмонии.

Спонтанный пневмоторакс. Клинические симптомы спонтанного пневмоторакса обусловлены поступлением воздуха в плевральную полость и возникновением коллапса легкого. Заболевание, как правило, возникает внезапно. Основные жалобы: боль в соответствующей половине грудной клетки, сухой кашель, одышка, сердцебиение. В тяжелых случаях спонтанного пневмоторакса характерны: бледность кожных покровов, цианоз, холодный пот, тахикардия с повышением артериального давления. При большом количестве воздуха в плевральной полости на стороне пневмоторакса определяется коробочный перкуторный звук, дыхательные шумы легких резко ослаблены или отсутствуют.

Самым информативным методом диагностики всех вариантов спонтанного пневмоторакса является рентгенологическое исследование.

Лечение: покой, сердечные средства, успокаивающие, противокашлевые (кодеин, дионин), в тяжелых случаях — наркотические. Лечение больных со спонтанным пневмотораксом необходимо в стационаре.