Грибковые заболевания кожи

21.03.2018
Грибковые заболевания кожи (микозы) вызываются микроскопическими грибками, которые паразитируют на коже и слизистых оболочках человека.

В пожилом возрасте наиболее часто встречаются микозы стоп с поражением ногтевых пластинок и кандидозы.

В патогенезе грибковых поражений помимо патогенности возбудителя значительную роль играют экзогенные и эндогенные факторы. К экзогенным можно отнести повышенную влажность, мацерацию кожи, сдвиг pH в щелочную сторону, микротравмы. К эндогенным — иммунодефициты (СПИД, лечение глюкокортикостероидными гормонами, острые и хронические инфекции, гиповитаминозы и др.), расстройства периферического кровообращения (облитерирующий эндоартериит, венозная недостаточность), вегетативные расстройства.

Микоз (micosis) стоп. Возбудители — антропофильные грибы, поражающие чаще всего кожу межпальцевых складок стоп, подошв и весьма редко ладоней и крупных складок. Сравнительно часто поражаются ногти. Инфицирование происходит в банях, бассейнах или при пользовании обезличенной обувью. Выделяют несколько клинических разновидностей. При стертой форме обнаруживается незначительное шелушение в межпальцевых складках стоп (III IV), не сопровождающееся субъективными расстройствами. При сквамозно-гиперкератической форме отмечается муковидное шелушение на фоне утолщения рогового слоя на подошвах. Иногда сопровождается слабым зудом. При значительном утолщении рогового слоя возможно появление болезненных трещин. При интертригинозной форме в межпальцевых складках стоп (особенно III и IV) возникает мацерация рога, приводящая его к отслойке и образованию трещиноподобной эрозии, окруженной бахромкой мацерированного рога. Беспокоит зуд, боль. При дисгидротической форме в области свода возникают сгруппированные многокамерные пузыри с серозным содержимым, сливающиеся друг с другом. При вскрытии образуются эрозии с фестончатыми краями, образованными каемкой отслоенного рога. Дисгидротическая форма часто осложняется присоединением инфекции с последующим развитием лимфангоита, лимфаденита, рожистого воспаления. Существуя длительно в латентном состоянии, микозы стоп вызывают грибковую сенсибилизацию, проявляющуюся в виде микидов — полиморфных пятнисто-популезных, пузырьковых элементов. Они чаще всего возникают на тыле стоп и голенях, кистях, но могут носить распространенный характер.

Лечение. При стертой, сквамозной формах стоп, а также неосложненной интертригинозной, лечение начинается с применения фунгицидных препаратов. Кожа 1—2 раза в день смазывается раствором нитрофунтна, клотримазола, 1—2% спиртового раствора йода; наносятся мази — низорал, клотримазол, микосептип, йодно-бензойносалициловая, мазь Вилькинсона. Лечение продолжается 2-4 недели с последующим профилактическим использованием раствора 1—2 раза в неделю.

При сквамозно-гиперкератотической форме, сопровождающейся выраженным утолщением рога, лечение проводится дерматологом. На первом этапе производится отслойка рога кератотическими мазями (10—50% салициловая мазь, 10% молочно-салициловая). В последующем назначают фунгицидные растворы и мази (леварин, микоспорин).

При дигидротической форме микоза стоп лечение проводит дерматолог. Наружное лечение начинают с противовоспалительных препаратов. Назначают примочки с 0,25% раствором соляной кислоты, 2% раствором борной кислоты. При стихании островоспалительных явлений применяют эпителизирующие средства — 5% дерматоловая паста, 0,5% соляно-кислая паста. На третьем этапе начинается собственно фунгицидная терапия. Общая терапия необходима при развитии острых экссудативных форм микоза стоп, особенно сопровождающихся аллергическими высыпаниями. Назначаются антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, тавегил), противовоспалительные и гипосенсибилизирующие средства (тиосульфат натрия, глюконат кальция). При осложнении пиококко-вой инфекцией — антибиотики широкого спектра действия. Общая фунгицидная терапия проводится при дисгидротической, гиперкератотической формах микоза стоп, при поражении крупных складок и гладкой кожи. В течение не менее 1 месяца применяют гризеофульвин по 0,125 г на 10 кг массы тела в сутки, во время еды с 1 чайной ложкой подсолнечного масла. Более эффективны низорал — по 0,2 г в сутки или ламизил — по 0,25 г в сутки.

Лечение этими препаратами проводится с учетом противопоказаний, особенно касающихся функционального состояния печени. Наиболее эффективным и безопасным является орунгал (по 2 капсулы 4 раза в день в течение 1 недели).

Онихомикозы (onychomycosis). Грибковое поражение ногтевых пластинок при микозах стоп у пожилых лиц встречается весьма часто, как правило, поражаются ногтевые пластинки на I и V пальцах. Изменение ногтевой пластинки начинается со свободного края, постепенно занимая весь ноготь. Выделяют нормотрофический, гипертрофический и атрофический типы поражения. При нормотрофическом типе ноготь сохраняет свою форму. В ногтевой пластинке появляются пятна желтого, серого, белого цвета, ноготь становится тусклым, легко крошится. При гипертрофической форме ногтевая пластинка утолщается (иногда в несколько раз — онихогрифоз), легко крошится. Окраска грязно-серая. Атрофическая форма характеризуется нарушением ногтевой пластинки (иногда полным). На месте разрушенного ногтя остается ногтевое ложе, покрытое чешуйками. Лабораторная диагностика обязательна. Проводится микроскопия и посев.

Оптимальный результат дает только сочетание общей противогрибковой терапии (гризеофульвин, низорал, ламизил) с местным лечением. Гризеофульвин назначается из того же расчета, как и при лечении микозов стоп. Первый месяц его применяют ежедневно, второй — через день, третий и последующие (6—12 месяцев и более) — 2 раза в неделю до полного отрастания здоровых ногтевых пластинок. Низорал назначается на срок до 6 месяцев, ламизил — на 3—4 месяца.

Наиболее эффективным и безопасным методом лечения, позволяющим до минимума свести осложнения и местную терапию, является пульс-терапия орунгалом (три недельных курса орунгала по 2 капсулы 2 раза в день с 3-недельным интервалом между ними). Местная терапия проводится в два этапа: первый — удаление разрушенной части ногтевой пластинки, второй — фунгицидная терапия. Разрушенную ногтевую пластинку удаляют с помощью кератолитических мазей и пластырей (мазь с 50% йодистого калия, 20% уреапласт, мазь с 50% мочевины), которые накладывают под компресс. В дальнейшем, после чистки ногтевого ложа ежедневное двукратное пропитывание фунгицидными растворами (клотримазол, пимафуцин, 5% раствор йода в диметилфульфоксиде).

Наиболее эффективны современные наборы для лечения онихомикозов микоспор и лацерил.

Кандидоз (Candidosis). Возбудители — дрожжеподобные грибы рода Кандида. В патогенезе кандидоз у лиц старше 60 лет особо важную роль играют нарушения углеводного обмена (сахарный диабет, избыток углеводов в рационе), иммунодефицитные состояния (СПИД, лечение кортикостероидами, цитостатиками), дисбактериоз вследствие лечения антибиотиками. Дрожжеподобные грибы поражают слизистые оболочки, кожу (преимущественно складок), ногти, а также внутренние органы.

Для поражения слизистых оболочек полости рта и гениталий характерен белый, крошковатый налет на фоне гиперемии слизистых оболочек. При снятии налета обнажаются ярко-красные эрозии. Беспокоит жжение, боль при принятии острой пищи. На коже поражаются крупные и мелкие складки, в которых на фоне эритемы с застойно-синюшным оттенком возникают трещиноподобные эрозии, окруженные бахромкой отслоенного, мацерированного рога. По периферии отслоенного рога отсевы в виде эритематозных пятен, папул, пузырьков, гнойничков. Поражения кожи сопровождаются зудом и жжением. Кандидозное поражение ногтей часто начинается с поражения околоногтевого валика, который воспаляется, становится болезненным. При надавливании выделяется беловатый гной. Ногтевая пластинка поражается вторично. Ноготь со стороны ногтевого валика становится тусклым, утолщенным, появляется поперечная исчерченность. Возможно отторжение ногтевой пластинки.

Осложнения. Кандидозы кожи и слизистых оболочек у пожилых, ослабленных больных сочетаются с поражением внутривенных органов. Чаще всего развивается кандидоз желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы.

Лечение. Особое внимание обращается на устранение патогенетических факторов. При распространенных, торпидно-протекающих формах назначаются противокандидозные антибиотики: леворин, нистатин по 1 млн ЕД 4—5 раз в сутки на протяжении 10 дней. Они показаны только при поражении слизистых полости рта и желудочно-кишечного тракта (так как плохо всасываются). Более эффективен низорал, который при поражении слизистых оболочек и кожи назначается по 200—400 мг в сутки в течение 2—4 недель. При поражении ногтевых пластинок — по 200 мг в сутки до полного отрастания здорового ногтя (3—6 месяцев), а также орунгал, дифлюкан.

Наружная терапия заключается в смазывании очагов поражения растворами анилиновых красителей (1% растворы метиленового синего и генцианвиолета). Хороший эффект дают аппликации 5%левориновой и 5% нистатиновой мазей, применение официнальных мазевых препаратов — кандид, клотримазол, канестен, низорал, леварин, микоспор.