Общие принципы лечения гнойно-септических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста

21.03.2018
Лечение любого гнойно-септического процесса складывается из общего и местного лечения, каждое из которых, в свою очередь, может быть специфическим и неспецифическим. Общее лечение заключается в воздействии на организм в целом для уничтожения возбудителя инфекции (специфическое лечение) или для повышения защитных свойств, коррекции нарушений в работе органов и систем или для борьбы с отдельными симптомами (неспецифическое лечение). Местное лечение заключается в воздействии на септические очаги с целью уничтожения микробов (специфическое лечение) или стимуляции защитных свойств и регенерации тканей (неспецифическое лечение). Выбор конкретных мероприятий зависит от особенностей патологического процесса и фазы течения воспалительной реакции.

Любой гнойно-септический процесс в своем развитии проходит фазу инфильтрата (серозного воспаления) и фазу абсцедирования (гнойного воспаления). На стадии инфильтрата показано консервативное лечение, заключающееся в создании покоя пораженному органу, улучшении сосудистой трофики с помощью применения физиотерапевтических процедур. Назначают антисептики (новокаиновые блокады с антибиотиками, антибиотики, которые попадают в организм больного с помощью электрофореза и внутритканевого электрофореза).

При назначении консервативного лечения воспалительного инфильтрата необходимо строго учитывать следующие факторы.

1. Особенностью течения воспалительных процессов в старческом возрасте является склонность к затяжному их лечению и перехода в хроническое заболевание. Поэтому консервативное лечение на стадии инфильтрата может затянуться на несколько недель. He следует расценивать отсутствие быстрого рассасывания инфильтрата как неэффективность проводимого лечения, часто менять курсы лечения, не закончив предыдущих. Необходимо выбрать рациональный режим лечения: нецелесообразно длительное нахождение пожилого человека в стационаре, но вместе с тем важно ежедневное наблюдение врача. Оптимальным в этом случае является режим дневного стационара, который позволяет реализовать широкий спектр диагностических и лечебных мероприятий, при возникновении показаний выполнить оперативное вмешательство или прибегнуть к госпитализации. Кроме того, при лечении в дневном стационаре курация пациента на протяжении болезни проводится одним врачом, что, как правило, хорошо психологически воспринимается пожилыми людьми.

2. Абсцедирование инфильтрата в пожилом и старческом возрасте может не дать типичной клинической картины (пульсирующие боли, гектическая лихорадка, флюктуация в месте скопления гноя). Нередко наблюдаются случаи «немого абсцедирования», когда в толще плотного инфильтрата появляются небольшие полости с гноем, либо образующиеся гнойники значительного размера не дают симптомов гнойной интоксикации, протекая по типу «холодных абсцессов» при туберкулезе. Следует тщательно взвешивать клинические данные (размер, плотность инфильтрата, наличие и характер лихорадки и регионарного лимфаденита) для определения динамики течения заболевания и показаний для продолжения консервативного лечения. В сомнительных случаях следует произвести ультразвуковое исследование, а при отсутствии такой возможности — диагностическую пункцию.

3. Нельзя забывать, что под маской воспалительного инфильтрата, особенно длительно существующего и не поддающегося консервативному лечению, могут скрываться доброкачественная или злокачественная опухоль, специфический воспалительный процесс (туберкулез, глубокий микоз). Для проведения дифференциального диагноза необходимо тщательно взвешивать данные анамнеза, прибегать к дополнительным методам исследований (вплоть до взятия биопсии в сомнительных случаях).

4. При планировании общей антибактериальной терапии следует ориентироваться на следующие положения.

Показаниями к общей антибактериальной терапии служат: генерализация септического процесса или ее угроза; прогрессирование гнойного процесса при проведенных в полном объеме местных мероприятиях; гнилостный характер воспаления, отсутствие четкой демаркационной линии; наличие трофических нарушений, понижающих сопротивляемость тканей в области воспаления; системные поражения реактивности, в первую очередь наличие сахарного диабета; наличие очагов латентной инфекции (хронические воспалительные заболевания почек, легких, желчных путей, верхних дыхательных путей).

Курс антибактериальной терапии должен продолжаться не менее 5—7 дней, а при необходимости и дольше. При амбулаторном режиме лечения или режиме дневного стационара более удобен прием таблетированных препаратов. При назначении инъекций курс лечения не должен превышать 5—7 дней, а затем при необходимости назначают лекарственные средства в виде таблеток.

Выбранный антибиотик должен действовать на достаточно широкий спектр гноеродных микроорганизмов. Малоэффективно применение препаратов групп тетрациклина, левомицетина, макролидов и нитрофуранов в виде монотерапии. Часто неэффективными оказываются таблетки пенициллинов и комбинированные препараты сульфаниламидов с тримоксазолом (бисептол, септрим, бактрим). Монотерапия аминогликозидами нецелесообразна из-за отсутствия действия на грамположительную кокковую флору и в результате выраженной токсичности. Лечение надо сразу начинать с высокоэффективных и, по возможности, малотоксичных препаратов. Выделение группы антибиотиков резерва следует признать устаревшим. На сегодняшний день можно отдать предпочтение таблетированным препаратам из группы фторхинолонов (ципфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин).

5. По соображениям онкологической настороженности не следует в сомнительных случаях назначать физиотерапевтические процедуры с использованием переменных электромагнитных полей (УВЧ, ДДТ). Кроме того, необходимо учитывать влияние этих видов лечения на гемодинамику (противопоказаны больным с артериальными гипертензиями, выраженной недостаточностью кровообращения). Перед их назначением следует проконсультировать больного у терапевта или физиотерапевта.

6. С учетом возрастной склонности к тромбообразованию, которая усиливается на фоне воспалительного процесса, во время лечения необходим прием антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, курантил) или по показаниям назначают антикоагулянты.

Если гнойно-септический процесс перешел в фазу абсцедирования, назначают оперативное лечение, которое должно проводиться только в специализированных хирургических отделениях поликлиник и стационаров.

Оперативные вмешательства при этой патологии относятся к числу старейших в хирургии, однако методы операций и средства их реализации продолжают совершенствоваться. Все вмешательства могут быть разделены на три типа.

Классической операцией служит вскрытие гнойника. Его выполнение отличается технической простотой, возможностью постоянного визуального контроля за течением раневого процесса. В то же время существует и ряд недостатков: боль и ограничение двигательного режима; необходимость регулярных, иногда болезненных перевязок; образование грубого рубца на месте раны, зажившей вторичным натяжением.

С 60-х годов применяют пункционный метод лечения гнойников, заключающийся в проведении многократных пункций или катетеризации по игле полости гнойника с последующим многократным или постоянным отсасыванием гноя, промыванием полости гнойника антисептиками, вакуум-дренированием. Положительными свойствами этого типа операций являются малая травматичность, отсутствие образования рубцов на коже. В то же время применение этого способа сдерживается большой частотой неблагоприятных результатов, возникающих при наличии плохо дренируемых карманов и затеков, отсутствии визуального контроля за течением раневого процесса. Эффективность данного метода несколько повышается, если провести дополнительные методы топической диагностики (УЗИ, КТ). Пункционный метод применяется в основном в тех случаях, когда вскрытие гнойника сопряжено с тяжелой операционной травмой (абсцессы печени, брюшной полости).

С 70-х годов впервые стал использоваться так называемый активный способ лечения гнойных процессов, заключающийся в возможно более радикальной хирургической обработке гнойника по типу первичной хирургической обработки раны с активным использованием всего запаса современных средств антисептики, последующим промывным и вакуум-дренированием через трубчатые дренажи и наложением на рану первичных швов. Несомненными достоинствами этого способа являются сокращение сроков лечения за счет более быстрого заживления раны и отсутствие грубых рубцов. Недостаток заключается в отсутствии достоверных критериев радикальности хирургического вмешательства, особенно при развитии гнилостной инфекции, а также в отсутствии визуального контроля за течением раневого процесса.

К сожалению, ни один из перечисленных способов изолированно не дает надежных результатов при лечении больных пожилого и старческого возраста. Простое вскрытие гнойника требует затем длительного лечения и, как правило, дает плохие функциональные результаты за счет образования грубых рубцов. Пункционный метод, особенно при отсутствии инструментального контроля, не гарантирует достаточного дренирования гнойника, что на фоне ослабленной реактивности организма чревато генерализацией процесса и другими осложнениями. Активный способ хирургического лечения травматичен, технически сложен и применяется в основном в академических учреждениях.

Наилучшие ближайшие и отдаленные результаты лечения гнойно-септических заболеваний дает сочетание элементов всех трех типов операций. К основным принципам современной хирургической тактики при гнойных процессах можно отнести следующие:

1. До операции с помощью тщательного физикального обследования необходимо получить наиболее полную информациюо размерах и расположении гнойника. В сложных случаях диагноз следует уточнить с помощью ультразвукового исследования или КТ. Если у больного свищ с гнойным отделяемым, нужно выполнить фистулографию, используя при этом водорастворимое рентгеноконтрастное вещество.

2. Пункция гнойника. Показана:

- в сложных случаях при отсутствии результатов дополнительных методов исследования или же если их данные вызывают сомнения у врача в определении диагноза;

- при обнаружении с помощью УЗИ глубоко расположенного гнойника, близости сосудисто-нервных пучков и жизненно важных органов (в этом случае пункцию выполняют под контролем УЗИ).

При получении гноя с помощью пункции наиболее целесообразным продолжением операции является вскрытие гнойника по игле, однако в отдельных случаях, учитывая тяжесть состояния больного и топографию гнойника, врач может ограничиться дренированием. При сложной топографии гнойника целесообразно введение нескольких дренажей в разных точках для проведения промывания и аспирации.

3. Вскрытие гнойника. Должно производиться:

- с учетом топографии окружающих органов;

- направление разреза предпочтительнее делать по ходу волокон подлежащих мышц, которые лучше расслаивать, а не пересекать;

- на конечностях можно делать только продольные разрезы, поскольку поперечные рубцы могут привести к развитию лимфостаза;

- разрез должен быть достаточно большим для широкого вскрытия гнойника, полноценной ревизии и обработки его полости, в то же время очень большие разрезы, резко нарушающие функцию области операции, также нецелесообразны. При наличии карманов и затеков эффективнее выполнять отдельные контрапертуры в «сливных» точках.

4. Ревизия полости гнойника. Должна включать в себя:

- четкое определение топографии гнойника по отношению к окружающим органам и тканям;

- анализ характера содержимого гнойника (цвет, запах, консистенция, объем, примеси крови, кала, наличие секвестров, инородных тел, газа);

- исследование характера и топографии внутренних свищей;

- выявление, определение топографии, характера и объема некротических тканей;

- анализ характера изменений в стенке гнойной полости (некроз, гнилостный распад, склероз, серозная инфильтрация, наличие грануляционного вала);

- взятие материала для бактериологического исследования и определения чувствительности флоры к антибиотикам, а при подозрении на анаэробную клостридиальную инфекцию — приготовление мазков-отпечатков для срочного микроскопического исследования.

5. Обработка полости гнойника. Должна включать в себя:

- полную эвакуацию гнойного содержимого, обильное промывание полости гнойника растворами антисептиков;

- максимально полное иссечение некротических тканей (до появления капиллярного кровотечения); кровотечение целесообразнее останавливать с помощью средств физической антисептики (электрокоагуляция, лазерный или плазменный скальпель);

- вскрытие или дренирование через контрапертуры карманов и затеков;

- обработка полости гнойника с применением методов химической и физической антисептики (ультразвуковая кавитация, обработка расфокусированным лучом лазерного скальпеля, поверхностная обработка плазменным скальпелем);

- рыхлая тампонада полости гнойника с антисептическими препаратами, выбор которых зависит от характера гнойного процесса.

6. Дальнейшее лечение гнойной раны. Проводится по общепринятым правилам. Особое внимание нужно уделять туалету кожи вокруг раны, поскольку у больных пожилого и старческого возраста при попадании на кожу гноя быстро развиваются мацерации и паратравматическая микробная экзема.

7. По мере очищения раны и перехода раневого процесса в стадию регенерации зияющие раны целесообразно начинать стягивать лейкопластырем или накладывать этапные наводящие швы, постепенно сводя ее края. После полного очищения раны показано наложение вторичных или вторичных поздних швов.

He следует ждать самостоятельного заживления раны вторичным натяжением, поскольку это удлиняет сроки лечения и дает худший функциональный результат.