Особенности течения гнойно-септических заболеваний у людей пожилого и старческого возраста при сахарном диабете

21.03.2018
Сахарный диабет — одно из наиболее распространенных заболеваний пожилого и старческого возраста, причем заболеваемость диабетом неуклонно растет. Нарушения всех видов обмена веществ, сосудистой и нервной трофики, иммунного статуса создают предпосылки для частого возникновения и тяжелого течения гнойно-септических процессов.

У лиц пожилого и старческого возраста, как правило, наблюдается инсулин-независимый диабет (второй тип диабета по классификации Всемирной организации здравоохранения), который протекает латентно на протяжении многих лет и манифестирует только при развитии неблагоприятных условий, в том числе— гнойно-септических процессов. Этим объясняется тот факт, что у 25% пациентов сахарный диабет впервые диагностируется в хирургических отделениях.

Особенности течения гнойно-септических процессов у больных сахарным диабетом определяют тактику лечения этой категории пациентов:

1. Тяжесть гнойных процессов у больных диабетом, непредсказуемость течения заболевания, необходимость динамического лабораторного контроля и интенсивного лечения служат показаниями для проведения лечения любого гнойно-септического заболевания у данной категории больных только в условиях хирургического стационара. Целесообразно направление таких пациентов в отделения, специализирующиеся на лечении хирургических заболеваний у больных сахарным диабетом и имеющие необходимую материальную базу, а также постоянную возможность консультироваться с эндокринологами.

2. Любой гнойно-септический процесс у больного сахарным диабетом требует общей антибактериальной терапии.

3. Во время лечения необходимы контроль и коррекция показателей углеводно-энергетического (уровень гликемии, кетоновые тела, глюкозурия), белкового (общий белок и белковые фракции) и водно-электролитного обмена (диурез, электролиты плазмы). В большинстве случаев назначают больному дробное (каждые 3 часа) введение «простого» инсулина. При отсутствии кетоацидоза рекомендуется начинать с дозы 4—6 ЕД на введение, наращивая или сокращая ее под контролем уровня гликемии. По мере стихания воспалительного процесса постепенно переходят на 4-кратное введение инсулина, которое целесообразно продолжать до полного купирования воспаления или заживления раны. Таблетированные сахароснижающие препараты назначают обычно под контролем эндокринолога сразу после выписки из хирургического стационара. Только при локальных гнойных процессах без признаков общей гнойной интоксикации и полной компенсации углеводно-энергетического обмена под динамическим лабораторным контролем возможно продолжение лечения таблетированными сахароснижающими препаратами или коррекция гликемии диетой.

4. Нарушения детоксикационных функций организма, энергетического и водно-электролитного обмена, как правило, требуют проведения инфузионной терапии. В то же время недостаточность кровообращения, выраженная в той или иной степени тяжести у большинства больных пожилого и старческого возраста, служит препятствием увеличения объема инфузий. Существуют многочисленные схемы расчета инфузионной терапии, изложенные в специальных руководствах, однако в практической работе наиболее информативными показателями являются диурез и центральное венозное давление.

Коррекция волемических нарушений является необходимым условием проведения дезинтоксикационных мероприятий. Особо следует предостеречь от применения дезинтоксикационного препарата — гемодез — на фоне неустраненной гиповолемии, которая будет усугубляться и может привести к декомпенсации центральной гемодинамики. Кроме того, врач должен помнить о повреждающем действии на паренхиму почек молекул гемодеза с адсорбированными на них токсинами. У пожилых людей нередко отмечается хроническое поражение почек, особенно у значительной части больных сахарным диабетом, поэтому назначать гемодез им можно только после предварительного создания гемодилюции и восстановления нормального диуреза.

5. Пониженная сопротивляемость инфекции с поражением гуморального иммунитета служит показанием для проведения пассивной иммунизации (антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин, антисинегнойная плазма и пр.) и иммуномодулирующей (тималин, Т-активин, пентоксил) терапии.

6. Пониженные регенеративные возможности и нарушения нейрососудистой трофики также требуют специфической коррекции. В первую очередь терапия должна быть направлена на восстановление сосудистой трофики и улучшение микроциркуляции. Обязательно назначение антикоагулянтов гаи антиагрегантов. Для стимуляции регенерации тканей и заживления ран применяют витаминотерапию, солкосерил.

7. Пониженная местная сопротивляемость тканей инфекции, отсутствие четкой демаркации вызывают необходимость активного хирургического лечения гнойных ран (по изложенным выше принципам).

Среди прочих гнойно-септических процессов у больных сахарным диабетом наиболее часто наблюдаются специфические поражения стоп, получившие в литературе наименование «диабетической гангрены стопы». Многообразие клинических вариантов ее течения требует дифференцированного подхода к тактике и методике лечения. Входными воротами инфекции чаще всего являются микротравмы, локализующиеся рядом с ногтями. Патологическое состояние ногтей является типичным признаком «стопы диабетика»: ногти становятся деформированными, ломкими, часто наблюдается поражение грибками. Из-за снижения зрения больные, подстригая ногти, часто травмируют кожу. При отсутствии же ухода длинные и деформированные концы ногтей могут повреждать кожу боковых поверхностей, соседних пальцев. Подстригать ногти у больных диабетом надо с большой осторожностью, так как любое повреждение кожи может привести к образованию длительно не заживающей язвы.

Начавшись с инфицированной микротравмы, инфекционный процесс быстро прогрессирует с развитием паронихии, а затем — гангрены пальца. Распространение зоны некроза связано с тромбозом артериол, что возможно и при сохраненном кровотоке по крупным артериям, поэтому гангрена пальцев начинается как «сухая» и может довольно долго (до нескольких недель) останавливаться в своем развитии с образованием четкой демаркационной линии на коже. Нередко наблюдаются случаи, когда первичной микротравмы выявить не удается, и гангрена начинается без всякой видимой причины. Такие случаи также бывают связаны с тромбозом артериол в результате давления тесной обувью, которого больные не замечают вследствие диабетического поражения иннервации. Большую сложность представляет диагностика и лечение поражения стоп, когда при наличии первичного септического очага в одном из клетчаточных пространств подошвы возникают тромбоз питающих сосудов и гангрена одного или нескольких пальцев.

Выраженность болевого синдрома и болезненности во время пальпации при диабетической гангрене пальцев стопы зависит от степени выраженности полинейропатии — от полного отсутствия до нестерпимой боли, причем интенсивность боли может не коррелировать со степенью поражения поверхностной и глубокой чувствительности. В начальной стадии в области некроза кожные покровы имеют багрово-синюшный цвет, не бледнеющий при надавливании, с последующим переходом в черный. Активные движения пораженным пальцем, как правило, отсутствуют, хотя их наличие и не исключает возможности гангрены (сохраняются за счет тяги сухожилий).

Влажная гангрена может наблюдаться сразу же при поражении пальцев, но чаще развивается при распространении некроза на стопу. Для влажной гангрены характерны отек, багрово-синюшный цвет кожных покровов, отсутствие активных движений в зоне поражения, быстрое восходящее распространение процесса, появление признаков общей гнойной интоксикации.

Любая форма диабетической гангрены стопы является показанием к экстренной госпитализации в хирургическое отделение. При сохраненном кровотоке по крупным артериям и ограниченных только мягкими тканями или 1—2 пальцами процессах возможно выполнение некрэктомий или экономных ампутаций с сохранением опорной функции стопы, при распространении гангрены на стопу и голень, окклюзии магистральных артерий показана ампутация нижней конечности на границе верхней и средней третей бедра.

Относительно медленное развитие гангрены при сахарном диабете обусловливает прямую зависимость между сроками госпитализации и исходом лечения: при ранней госпитализации у более 50% больных удается сохранить стопу. Такие пациенты практически полностью сохраняют способность двигаться и обслуживать себя. В то же время медленное развитие процесса при отсутствии сильных болей приводит к тому, что большинство поступает в стационар в поздние сроки, что заставляет более чем в 80% случаев прибегать к высоким ампутациям. Отдаленные результаты лечения этой группы больных неблагоприятны: половина их умирает в течение двух лет после операции. У 50—70% развивается гнойно-некротический процесс на стопе второй конечности, около 50% больных теряют подвижность и способны к передвижению только в пределах квартиры.