Гангрена (Gangraena)

21.03.2018
Гангрена — омертвение органа или его части в живом организме под влиянием различных причин, чаще нарушений кровоснабжения. В гериатрической практике наиболее часто встречаются гангрены нижних конечностей. По характеру изменений в некротизированных тканях, определяющих клиническое течение, различают сухую и влажную гангрену.

При сухой гангрене некроз происходит по типу мумификации (высыхания) тканей, почти асептически. Процесс развивается медленно, всасывание продуктов распада тканей и ее проявления в виде общей интоксикации незначительны. Часто успевает образоваться четкая демаркационная линия с грануляционным валом. В исключительных случаях при отсутствии лечения происходит самоампутация некротизированной части конечности, однако выздоровления не наступает, поскольку развивается остеомиелит кости, предлежащей в рану.

При влажной гангрене некроз происходит по типу аутолиза тканей с присоединением гнойной, гнилостной или анаэробной газовой инфекции. Процесс развивается при быстром нарушении кровообращения, демаркация появиться не успевает, нарастает общая интоксикация, быстро приводящая к смерти больного.

Как сухая, так и влажная гангрена любой этиологии является показанием к экстренной госпитализации в хирургическое (в отдельных случаях — ангиохирургическое) отделение. В начальных стадиях развития гангрены (некробиоз) и отграниченной сухой гангрены при удовлетворительном состоянии сосудистой трофики возможно сохранение конечности или экономные ампутации с сохранением опорной функции. При влажной гангрене выполняют ампутацию в пределах здоровых тканей и сохраненной трофики, при сосудистых заболеваниях — это уровень верхней трети бедра.

Причины развития гангрены могут быть разнообразны. При облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей на фоне медленно прогрессирующей недостаточности артериального кровообращения развивается гангрена, обычно начинающаяся с одного из пальцев стопы. Нарастание ишемии сопровождается сильными болями. Как правило, гангрена развивается на фоне ишемии покоя, хотя при наличии входных ворот (ранки, потертости) или сопутствующих заболеваний (сахарный диабет) гангрена может развиться и на более ранних стадиях заболевания. При благоприятном течении возникает сухая гангрена, однако, по мере прогрессирования процесса и распространения некроза на стопу, гангрена становится влажной и в дальнейшем быстро прогрессирует.

При острой артериальной непроходимости сосудов нижних конечностей, причиной которой чаще всего бывает тромбоэмболия подколенной, бедренной или подвздошной артерии, заболевание начинается с сильных болей во всей конечности, вслед за чем появляются онемение, отек и контрактура суставов. Кожные покровы приобретают бледную окраску с переходом в мраморную, а при развитии некроза — синюшную, по типу трупных пятен. Поверхностная и глубокая чувствительность отсутствуют, рефлексы с ахиллов и коленный рефлексы не определяются, пульс на магистральных артериях ниже уровня окклюзии отсутствует. Собственно гангрена, т. е. некроз тканей, развивается быстро, в течение 6—48 часов от начала заболевания в зависимости от уровня окклюзии и состояния коллатерального кровотока. Гангрена с самого начала имеет симптомы влажной и быстро приводит к смерти больного от нарастающей интоксикации. Лечение при развитии гангрены только хирургическое — показана экстренная высокая ампутация бедра.

При остром тромбофлебите глубоких вен нижних конечностей к гангрене приводят только случаи окклюзии на уровне бедренных или подвздошных сосудов. При локализации воспалительного процесса на более низком уровне венозная недостаточность частично компенсируется за счет коллатерального кровотока, в том числе по подкожным венам. В этом случае гангрена не развивается.

Заболевание начинается с появления отека всей нижней конечности до паховой складки, распирающих болей, общих симптомов гнойной интоксикации. Кожные покровы сначала бледные, затем приобретают цианотическую окраску. Может отмечаться набухание, а через несколько суток и расширение подкожных вен. Собственно гангрена развивается в срок от одних до нескольких суток, в зависимости от состояния коллатерального кровотока и, в силу сохранности артериального притока, сразу приобретает характер влажный, быстро приводя к смерти больного от нарастающей интоксикации. Нередки случаи смерти от тромбоэмболии легочной артерии. Лечение при развитии гангрены также только хирургическое — показана экстренная высокая ампутация бедра.

Воздействие высоких или низких температур непосредственно на ткани также может привести к гангрене. При отморожениях четвертой степени гангрена развивается через 3—5 суток после травмы. Под действием холода снижается тканевый кровоток, но и потребности тканей в кислороде и питательных веществах также значительно уменьшаются. После отогревания потребности тканей в кислороде растут значительно быстрее, чем восстанавливается микроциркуляция, в результате возможно возникновение ишемического некроза. С учетом особенностей патогенеза некроза при отморожении особенную роль приобретает правильное оказание первой помощи. Наилучшие результаты лечения отмечаются, когда диагноз отморожения поставлен еще до отогревания (в дореактивный период). Онемение конечности, парестезии типа «ползания мурашек», чувство скованности, мышечная слабость, бледность и мраморность кожных покровов, снижение или отсутствие поверхностной и глубокой чувствительности — вот признаки, позволяющие диагностировать отморожение на ранних стадиях. При выявлении подобных симптомов пострадавшего необходимо доставить в теплое помещение, снять промерзшую обувь и одежду и попытаться восстановить кровообращение и чувствительность мягким массажем в направлении лимфооттока, активными и пассивными движениями, осторожным растиранием шерстяной тканью. Ни в коем случае нельзя растирать отмороженный участок тела снегом, поскольку кристаллы льда травмируют кожу, а температура тканей еще более понижается, усугубляя тяжесть последствий. Если после этого кожа становится теплой, а чувствительность и подвижность восстанавливаются, значит необратимого повреждения тканей нет и никакого специфического лечения не требуется, если же этого не произошло, то необходимо наложить теплоизолирующую ватно-марлевую повязку и срочно госпитализировать больного. Проведение интенсивной терапии, направленной на восстановление микроциркуляции, позволяет предотвратить развитие или значительно уменьшить зону некроза. Применявшуюся ранее тактику «форсированного отогревания» в теплой воде с постепенным повышением ее температуры следует признать порочной и от ее применения полностью отказаться. К сожалению, скудность клинических проявлений приводит к тому, что отморожения в дореактивном периоде диагностируются редко, и больные поступают в стационар в поздние сроки.

У людей пожилого и старческого возраста из-за наличия сопутствующих облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей отморожения чаще, чем в других возрастных группах бывают глубокими и протекают в виде гангрены. Чаще всего поражаются пальцы стопы. Вскоре после отогревания в пораженных стопах появляются сильные жгучие боли, развивается гиперемия кожных покровов. Через 12—24 часа появляются пузыри, содержимое которых сначала прозрачно, затем приобретает насыщенно-желтую, кровянистую или темно-бурую окраску. Гиперемия кожи сменяется пятнами цианоза. Через несколько суток на коже появляются бурые или черные очаги некроза, распространяющиеся проксимально до образования демаркационной линии, четко обозначающейся через 10—14 суток после травмы. При благоприятном течении гангрена протекает по типу сухой, что позволяет выполнять экономные ампутации после образования четкой демаркационной линии. При влажной гангрене, развитию которой у лиц пожилого и старческого возраста способствуют сопутствующие заболевания сосудов нижних конечностей, сахарный диабет, сердечная недостаточность с наличием отеков на нижних конечностях, производятся срочные ампутации на уровне неповрежденных тканей с сохраненной трофикой.

Особенности течения гангрены при сахарном диабете рассмотрены выше в отдельной главе.

Особую форму гангрены вызывают спорообразующие анаэробные микроорганизмы из рода клостридий. При интенсивном гниении в результате присоединения гнилостной инфекции под кожей может появиться газ. Клинические варианты и методы диагностики газовой гангрены подробно описаны в многочисленных учебниках и руководствах. Сильные токсины, вырабатываемые возбудителями этого заболевания, и всасывание продуктов гнилостного распада тканей приводят к тому, что состояние больных пожилого и старческого возраста быстро ухудшается, доходя в течение считанных часов до крайне тяжелого. Быстро развиваются расстройства сознания, а затем — кома. Нарастает почечная, а потом и печеночная недостаточность. Из особенностей местного течения процесса у пациентов этой возрастной группы необходимо отметить возможное отсутствие типичной картины «газовой флегмоны» и «злокачественного отека». Гангрена может протекать по типу гнилостного распада, и лишь материалы цитологического исследования мазков-отпечатков из раны позволяют установить наличие клостридий.

Лечение при газовой гангрене только хирургическое. Лампасные разрезы, некректомии, как правило, не дают эффекта у больных пожилого и старческого возраста; процесс прогрессирует, и пациенты погибают от нарастающей интоксикации. Эффективны только ампутации, выполненные в ранние сроки от начала заболевания,. пока токсические изменения во внутренних органах не стали необратимыми. Стремительность развития заболевания и ухудшение прогноза по мере увеличения сроков госпитализации служит основанием для того, чтобы все больные, даже с минимальными подозрениями на газовую гангрену, были экстренно госпитализированы в профилированные хирургические отделения, занимающиеся лечением анаэробной инфекции.