Осложнения при острой кровопотере

21.03.2018
Диагностика и своевременная терапия осложнений — важнейшая задача врача при лечении острой кровопотери. Осложнения при этом могут быть обусловлены как самой кровопотерей, так и интенсивной терапией даже при ее правильном проведении.

Осложнения, вызванные острой кровопотерей обусловлены гиповолемией, гипотонией и гипоксией. Немаловажное значение также имеют нарушения коллоидно-осмотического и кислотно-щелочного баланса. Универсальность воздействия перечисленных факторов на организм приводит к тому, что осложнения развиваются одновременно в нескольких органах и системах. Это способствует развитию синдрома полиорганной недостаточности, резко ухудшая прогноз. По данным Я.А. Жизневского, при вовлечении в патологический процесс двух систем органов летальность составляет 30—40%, трех — 70—90%, четырех и более — 100%.

Синдром «шокового» легкого развивается наиболее часто в геронтологической практике. Причинами его возникновения может являться не только собственно острая кровопотеря, но и инфузия большого объема кристаллоидных препаратов без должного введения необходимого количества коллоидов, удерживающих их в сосудистом русле. Морфологическим субстратом является нарастающий интерстициальный отек, приводящий к нарушениям альвеолярно-капиллярной диффузии газов, повышению сосудистого сопротивления малого круга и, как следствие, шунтированию легочного кровотока с развитием тяжелой гипоксии. Для старческого возраста типичен вариант с исходом в острую левожелудочковую недостаточность и возникновением отека легких. Развиваться это осложнение может в первые семь суток после кровопотери. Клинически «шоковое» легкое проявляется нарастающими симптомами дыхательной и циркуляторной гипоксии. Физикальные и рентгенологические признаки напоминают развитие сначала мелкоочаговой, затем — сливной пневмонии. Лечение «шокового» легкого должно проводиться только в условиях реанимационного отделения с возможностью проведения ИВЛ с положительным давлением конца выдоха. Борьба с развивающимся отеком требует максимального органичения объема инфузии, применения мочегонных и больших доз глюкокортикоидов. Большое значение имеют нормализация периферической микроциркуляции и системы гемостаза.

Острая почечная недостаточность часто осложняет кровопотерю даже относительно небольшого объема при исходном нарушении почечного кровотока, типичном для больных пожилого и старческого возраста вследствие атеросклероза. Сосуды почек одними из первых реагируют спазмом на гиповолемию, в то время как устойчивость этого органа к гипоксии незначительна. Кроме того, острая почечная недостаточность может быть связана с реакциями гемолиза и нарушениями в системе гемостаза как осложнениями гемотрансфузий. Клиника острой почечной недостаточности проявляется в олиго- или анурии, азотемии, гипокалиемии, нарастающем метаболическом ацидозе. Для профилактики развития острой почечной недостаточности первостепенное значение имеет нормализация периферического кровообращения и микроциркуляции.

Острая печеночная недостаточность при кровопотере встречается значительно реже, чем почечная, однако она может развиться на фоне исходного поражения детоксикационной и белково-синтетической функций, характерных для большинства геронтологических заболеваний печени. Недостаточность может носить как «относительный» характер на фоне возросших потребностей в детоксикации продуктов метаболизма и потребностей в факторах гемостаза, так и «абсолютный» при гипоксическом и токсическом повреждениях паренхимы органа. Чаще встречается «относительная» печеночная недостаточность, проявляющаяся у больных пожилого и старческого возраста психотическими расстройствами, лабильностью сосудистого тонуса, гипокоагуляцией. При лабораторном исследовании может обнаруживаться повышенный уровень трансаминаз, гипопротеинемия, гипоальбуминемия.

Острые нарушения мозгового кровообращения типа ишемического инсульта возникают у пожилых больных на фоне гипотонии. Особенно велика вероятность их развития при резких перепадах артериального давления с эпизодами гипертензии, что типично во время применения симпатомиметических препаратов. Для профилактики инсультов важна стойкая стабилизация артериального давления на безопасном уровне, а у лиц с исходным нарушением мозгового кровообращения — применение препаратов реологического действия.

Патогенез и принципы лечения острой сердечной недостаточности рассмотрены выше.

Желудочные и дуоденальные кровотечения составляют более половины случаев острых кровотечений при заболеваниях пищеварительного тракта. Особенно частой причиной во всех возрастных группах является язвенная болезнь. Клиника кровотечения при этом заболевании описана в многочисленных руководствах и хорошо известна. Из особенностей клиники больных пожилого и старческого возраста необходимо отметить следующие:

1. В этой возрастной группе часто наблюдается латентное, малосимптомное или маскированное другими заболеваниями (хронический холецистит, панкреатит, колит, стенокардия, хроническая недостаточность мезентериального кровообращения) течение язвенной болезни, приводящее к тому, что первым клиническим проявлением ее становится кровотечение. Для диагностики причины таких кровотечений исключительное значение приобретает ФГС.

2. При развитии кровотечения на фоне клинически выраженного обострения язвенной болезни болевой синдром ослабляется или полностью купируется, поскольку сама кровь и ее сгустки защищают поверхность язвы от действия желудочного сока. Этот факт может трактоваться больными как улучшение, что может служить причиной отказов от госпитализации и оперативного лечения.

3. Вследствие медленного развития компенсаторной аутогемодилюции показатели красной крови в течение нескольких часов с начала кровотечения могут оставаться стабильными несмотря на прогрессирующие признаки гиповолемии и ухудшение состояния.

4. Пожилые больные часто не могут точно описать характер фекальных и рвотных масс или определяют их неправильно. Для диагностики кровотечения в этом случае исключительное значение приобретает пальцевое ректальное исследование, позволяющее четко определить характер кала. Пальцевое исследование per rectum является обязательной частью общеклинического обследования врачом любой специальности, тем более очевидна его необходимость при подозрении на острую патологию органов брюшной полости.

В настоящее время тактика лечения гастродуоденальных кровотечений у больных всех возрастных групп становится все более активной, поскольку только хирургическое вмешательство, несмотря на его достаточно большую травматичность, может обеспечить надежный гемостаз. Особенно важным является своевременный переход к активным действиям в геронтологической практике, так как истощение резервных возможностей организма в процессе длительного безуспешного консервативного лечения значительно повышает риск оперативного вмешательства, его ближайших и отдаленных осложнений. Тактика действий в каждом конкретном случае определяется индивидуально хирургом и анестезиологом-реаниматологом.

Особую проблему составляют больные с остановившимся желудочным кровотечением. Клинические признаки остановки кровотечения носят относительный характер. Основное значение в диагностике придается ФГС. В настоящее время не вызывает сомнения, что вне зависимости от тяжести состояния и степени кровопотери такие больные подлежат активному наблюдению хирурга в условиях специализированных отделений. Очень велика вероятность рецидива кровотечения при видимом в язве сосуде без признаков кровотечения в момент исследования, при выполнении язвы кровяным сгустком. Несколько меньше, но продолжает оставаться существенным риск при обнаружении язвы, покрытой фибрином.

Вследствие приема большого количества ульцерогенных препаратов у пациентов пожилого и старческого возраста существенно повышается риск развития острых язв желудка. Причинами их образования может служить применение салицилатов, нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидных гормонов. Кроме того, острые язвы желудка могут возникать при артериальной гипертензии, инфаркте миокарда, ревматизме, циррозе печени, уремии, запущенных злокачественных опухолях любой локализации, психоэмоциональных стрессах. Течение острых язв до развития осложнений, наиболее частым из которых является кровотечение, может быть латентным или маскированным клиникой основного заболевания. Тактика при развитии кровотечения принципиально не отличается от таковой при язвенной болезни.

Одной из частых причин желудочных кровотечений является геморрагический эрозивный гастрит. Причина и патогенез заболевания до настоящего времени продолжают оставаться мало изученными. Достоверно доказана роль в патогенезе нарушений кровообращения в желудочной стенке с образованием расширенных сосудов, застоем крови и развитием дистрофических процессов. По данным большинства исследователей, основную массу больных составляют лица молодого и среднего возраста, но с учетом высокой частоты заболевания (до 20% от всех случаев желудочных кровотечений) вероятность встречи с этим заболеванием в геронтологической практике также высока. Возникновению кровотечения способствуют злоупотребления алкоголем, погрешности в диете, интоксикации различного происхождения. Распознать эрозивный гастрит как причину желудочного кровотечения без ФГС практически невозможно. Кровотечение редко бывает профузным и обычно поддается консервативному лечению. Среди местных способов гемостаза эффективно промывание желудка через толстый зонд «ледяной» водой. В процессе выполнения этой манипуляции у пожилых больных следует тщательно следить за пульсом и артериальным давлением, поскольку возможно развитие аритмий.

Причиной массивного желудочного кровотечения может послужить синдром Маллори-Вейсса. Источником кровотечения являются небольшие линейные разрывы слизистой оболочки кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода. Причина их образования — дискоординация тонуса мускулатуры кардиального отдела желудка и пищевода при длительной рвоте. Как правило, синдром Маллори-Вейсса развивается на фоне алкогольной интоксикации, хотя описаны случаи возникновения его при остром панкреатите, холецистите, гастрите. Клиника обычно не отличима от таковой при кровотечении из язвы желудка. Кровотечения при этом заболевании редко бывают профузными, однако тяжесть состояния оценить сложно на фоне алкогольной интоксикации, особенно у пожилых больных. Наличие в рвотных массах наряду с «кофейной гущей» свежей крови и сгустков заставляют предполагать возникновение или профузного желудочного кровотечения или пищеводного кровотечения из варикозно расширенных вен. Диагноз помогает уточнить экстренная ФГС. Остановка кровотечения, как правило, поддается консервативному лечению.

Имеются отдельные наблюдения массивных желудочных кровотечений при ущемлении грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Распознавание таких грыж весьма сложно, при этом информативными являются экстренная ФГС и рентгеноскопия. Часто диагноз ставится только интраоперационно. Ущемление внутренней грыжи обычно происходит после натуживания, клиника кровотечения сопровождается болями в эпигастральной области и за грудиной. По мнению некоторых исследователей, возможно консервативное лечение, но большинство считают показанным экстренное оперативное.

Кровотечения при опухолях желудка у пациентов в пожилом и старческом возрасте встречаются почти с такой же частотой, что и язвенные. Доброкачественные опухоли и полипы желудка редко осложняются кровотечением. Гораздо чаще встречается кровотечение из распадающейся или изъязвленной раковой опухоли. Кровотечение, как правило, не бывает внезапным. При сборе анамнеза удается установить, что у больных в течение нескольких дней или недель отмечался стул черного цвета, нарастала слабость, были приступы головокружений. При исследовании кала на скрытую кровь обнаруживается положительная реакция, прогрессивно снижаются показатели красной крови. В то же время, значительная часть пожилых больных не придает значения проявлению перечисленных симптомов, и диагноз рака желудка устанавливается только при развитии массивного желудочного кровотечения. В многочисленных руководствах по хирургии приводится описание «классической» клинической картины кровотечения из распадающейся опухоли желудка в виде рвоты «малиновым желе». В настоящее время такой характер рвоты наблюдается очень редко при крайне запущенных опухолях. Чаще бывает рвота темной кровью, иногда со сгустками. Рвота «кофейной гущей» также не исключает наличия кровоточащей опухоли, поскольку при раке желудка не всегда наблюдается полная ахлоргидрия. Точный диагноз устанавливается при ФГС.

Кровотечения при раке желудка относительно неплохо поддаются консервативному лечению. Большой эффективностью обладают эндоскопические методы гемостаза. Хотя развитие кровотечения и свидетельствует о распаде опухоли, т. е. наличии запущенного онкологического процесса, до 25% больных еще могут быть радикально оперированы.