Паховая грыжа (Hernia inguinalis)

21.03.2018
Паховые грыжи — наиболее частая форма брюшных грыж (75—80%). Из-за анатомических особенностей данное заболевание чаще встречается у мужчин (около 80%). Паховые грыжи подразделяют на косые (грыжевой мешок располагается в паховом канале среди элементов семенного канатика) и прямые (грыжевой мешок находится кнутри от семенного канатика). Принято считать, что у людей пожилого и старческого возраста чаще бывают прямые паховые грыжи. Однако статистические исследования показывают, что, несмотря на несомненный рост частоты этой патологии в старших возрастных группах, все же продолжают преобладать косые паховые грыжи.

Общеизвестна склонность паховых грыж к ущемлению — до 43%, что составляет до 58% всех случаев ущемленных грыж. Кроме того, паховые грыжи легко травмируются: при скользящих грыжах развиваются воспалительные заболевания органа, входящего в состав грыжевого мешка, чаще всего мочевого пузыря. Техника операции при этом виде вентральных грыж хорошо разработана: оперативное вмешательство отличается небольшой травматичностью. Поэтому в определении тактики лечения больных пожилого и старческого возраста с неосложненными паховыми грыжами отказ от плановой операции может быть мотивирован только абсолютными противопоказаниями.

Особую проблему в хирургии паховых грыж у больных пожилого и старческого возраста составляет сочетание грыжи с аденомой предстательной железы. Вызывая затруднение оттока мочи, аденома предстательной железы является фактором повышения внутрибрюшного давления и, следовательно, производящим фактором образования грыж. Традиционно принято считать неправильным выполнение герниопластики до устранения производящих факторов грыжеобра-зования. He подвергая сомнению этот тезис в принципе, считаем, что в данном случае возможно отступление от традиционного способа его выполнения, поскольку паховая грыжа в силу возможности ущемления является более опасным заболеванием, чем аденома предстательной железы. Реабилитационный период после герниопластики оказывается значительно короче и легче, чем после оперативного, особенно двухэтапного, лечения аденомы предстательной железы, и через 1—2 месяца после герниопластики пациент может быть направлен на операцию аденомэктомии. Подобное отступление от классической тактики считаем тем более допустимым в том случае, если пациент по тем или иным причинам отказывается от операции по поводу аденомы, поскольку при этом больной полностью зависит непосредственно от врачебной тактики, не получая помощи ни от хирургов, ни от урологов.

Диагностика паховой грыжи в большинстве случаев не представляет сложности. Однако при сопутствующем ожирении небольшое грыжевое выпячивание может маскироваться кожными складками и обнаруживаться только при пальпации. Следует особо подчеркнуть, что осмотр и пальпация паховых областей для выявления паховых и бедренных грыж является необходимым элементом общего осмотра врачом любой специальности. Сначала производят поверхностную ориентировочную пальпацию, при которой определяют наличие грыжевого выпячивания в толще гипертрофированной жировой клетчатки, наличие увеличенных лимфатических узлов, варикозного расширения вен семенного канатика. Затем приступают к глубокой пальпации. Исследование должно проводиться в вертикальном и в горизонтальном положениях больного. Инвагинируя одним пальцем кожу латеральной стенки мошонки, отступя 1,5—2 см от ее основания, пальпируют лонный бугорок. Затем, продвигая палец вперед и кзади, определяют размеры наружного отверстия пахового канала. В норме оно пропускает кончик пальца. При грыже оно расширено и пропускает от одного до трех-четырех пальцев. Затем, не вынимая пальца, больному предлагают покашлять или натужиться. Кончиком пальца при наличии грыжи ощущается «каш-левой толчок».

Прямые паховые грыжи часто бывают скользящими. Внутреннюю стенку грыжевого мешка при этом составляет мочевой пузырь. Особенно часто такие грыжи бывают при сопутствующей аденоме предстательной железы, приводящей к перерастяжению мочевого пузыря и образованию ложных дивертикулов. До операции предположение о наличии скользящей грыжи может быть сделано на основании значительных размеров грыжи, жалоб на дизурические расстройства. Иногда наблюдается мочеиспускание «в два приема»: сначала больной опорожняет часть мочевого пузыря, а затем, после вправления грыжи вновь возникает позыв на мочеиспускание, и пациент опорожняет остальную часть мочевого пузыря. Возможно развитие микро- и даже макрогематурии. Более точная диагностика возможна при помощи рентгенконтрастных методов исследования, однако необходимости в их выполнении, как правило, не возникает, так как тактика принципиально не изменяется. Пациенты, у которых врач заподозрил наличие скользящей грыжи, должны находиться под особенно внимательным наблюдением и направляться на оперативное лечение в самые кратчайшие сроки: при развитии ущемления некроз стенки мочевого пузыря развивается уже в первые 2—3 часа, что существенно усложняет неизбежную операцию и значительно ухудшает прогноз. Паховые грыжи с вовлечением участков толстого кишечника, как правило, до операции не диагностируются.

Дифференциальный диагноз паховой грыжи необходимо проводить с водянкой яичка, увеличением паховых лимфатических узлов, воспалительными процессами в забрюшинной клетчатке (натечным абсцессом при туберкулезном спондилите и забрюшинной флегмоной).

Отличие косой пахово-мошоночной грыжи от водянки яичка заключается в том, что водяночная опухоль имеет округлую или овальную форму, четкую верхнюю границу, не доходящую до наружного отверстия пахового канала, плотноэластическую консистенцию. Нередко можно определить флюктуацию. Во время перкусии при водянке определяется тупой звук, а при грыже чаще — тимпанит. При водянке симптом просвечивания положителен: больного помещают против электрической лампы в затемненной комнате и осуществляют просвечивание через короткую жесткую трубку, приставленную к мошонке (стетоскоп, свернутая в трубку тетрадь). Водяночная жидкость прозрачна и пропускает световые лучи, а грыжевое содержание света не пропускает.

Паховый лимфаденит легко отличить от неосложненной грыжи по отсутствию симптома вправления, однако дифференцировать его с ущемленной грыжей значительно сложнее. Боль при ущемленной грыже обычно бывает значительно интенсивней, чем при лимфадените. При обследовании нужно обратить внимание на наличие смещаемости относительно тканей передней брюшной стенки и наружного отверстия пахового канала, при пальпации которого можно установить отсутствие в нем шейки грыжевого мешка. Воспалительная опухоль при паховом лимфадените имеет более плотную консистенцию, бугристую поверхность, часто можно пропальпировать отдельные лимфоузлы. Также необходимо учитывать наличие гиперемии на коже, симптомов общей интоксикации и лихорадки, которые при ущемленной паховой грыже развиваются не ранее, чем через 12 часов от начала заболевания, а при лимфадените — одновременно или до появления опухоли. Если поставлен диагноз «паховый лимфаденит», необходимо выявить его причину — воспалительный процесс на нижней конечности или в системе органов мочеотделения, инфицированная потертость в области паховой складки, специфический лимфаденит при сифилисе. Лечение ущемленной грыжи и лимфаденита (за исключением сифилиса) входит в компетенцию хирурга, поэтому таких больных следует направлять к нему на консультацию.

Другой причиной увеличения паховых лимфатических узлов является развитие регионарных метастазов при злокачественных опухолях прямой кишки, гинекологической сферы, нижних конечностей. Дифференцировать с паховой грыжей следует, если нет вправимости, боли и болезненности при пальпации, если не определяется плотная, бугристая консистенция, нет длительности течения заболевания. Метастазы в паховые лимфатические узлы развиваются только при запущенных, длительно существующих опухолях, когда симптомы самой опухоли установить бывает несложно, а вместо кишечной и гнойной интоксикации, характерных для запущенной ущемленной паховой грыжи, есть симптомы раковой интоксикации.

Дифференцировать паховую грыжу с натечным абсцессом при туберкулезе позвоночника, который в пожилом и старческом возрасте встречается крайне редко, и с забрюшинной флегмоной при заболеваниях почек, остеомиелите позвоночника, распаде метастазов опухолей в позвонках можно на основании отсутствия симптомов вправимости и расширения наружного отверстия пахового канала, наличия симптома флюктуации. Следует учитывать нарушение функции позвоночника и специфическую рентгенологическую картину при костной патологии.

Наиболее частым и опасным для жизни осложнением паховой грыжи является ее ущемление. Клинические проявления в пожилом и старческом возрасте, как правило, не имеют существенных особенностей. Основными симптомами являются внезапно возникшая боль в паховой области и появление симптома невправимости грыжи. Интенсивность боли может быть различной — от умеренной до нестерпимой, сопровождающейся обмороком и шокоподобным состоянием. Ранним симптомом является рвота, носящая рефлекторный характер, затем возникают и нарастают симптомы острой кишечной непроходимости.

Среди особенностей гериатрической практики при ущемлении паховой грыжи необходимо указать на возможность ущемления во внутреннем отверстии пахового канала, которое бывает при прямых грыжах, когда грыжевое выпячивание снаружи отсутствует, и только при глубокой пальпации (см. выше) можно обнаружить болезненное плотное образование внутри пахового канала, невправимое в брюшную полость, симптом «кашлевого толчка» при этом отрицательный. Ущемление кишки во внутреннем кольце часто происходит по типу краевого (рихтеровского) и не сопровождается типичной клиникой острой странгуляционной кишечной непроходимости.

Атипично может протекать ущемление частично вправимой грыжи или грыжи, представлявшейся до ущемления невправимой. Симптомы ущемления — невправимость грыжи и отсутствие кашлевого толчка — определяются исходно и теряют информативность; боль и болезненность при пальпации могут быть незначительными. He следует дожидаться развития у больного развернутой клиники острой кишечной непроходимости и перитонита, а при малейшем подозрении на ущемление грыжи следует экстренно направить его на консультацию к хирургу.

Существование паховой грыжи без развития ущемления вносит особенности в течение прочих острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости. Воспалительный экссудат, кровь, желудочное содержимое, стекая в нижние отделы брюшной полости, попадают в грыжевой мешок, раздражая его брюшину и симулируя ущемление грыжи. Такое состояние получило в хирургии название ложного ущемления. Боли и болезненность при пальпации в области грыжевого выпячивания могут быть интенсивнее, чем в области основного патологического процесса (обычно верхний этаж брюшной полости), однако сохраняются вправимость и симптом кашлевого толчка. Симулировать ущемленную грыжу может и острый аппендицит при локализации червеобразного отростка в грыжевом мешке. В любом случае — и ложного и истинного ущемления — больной должен быть экстренно направлен к хирургу.

Как казуистические случаи описаны малигнизация грыжевого мешка и спонтанный разрыв гигантских грыж. К числу прочих осложнений, характерных для пожилого и старческого возраста, относятся воспалительные процессы, описанные выше, а также травмы (ушибы) грыжи. В этих случаях необходимо направить больного к хирургу, поскольку при травме может произойти повреждение внутренних органов в грыжевом мешке или в результате отека тканей в области грыжевых ворот развиться ущемление.