Пупочные грыжи, грыжи белой линии живота и расхождение прямых мышц живота

Развитие пупочной грыжи у взрослых, грыжи белой линии живота и диастаза прямых мышц живота патогенетически является единым процессом, заключающемся в дисбалансе тонуса прямых мышц живота и прочностных свойств апоневроза белой линии живота, противодействующих растягивающему свойству боковых мышц брюшной стенки. Такие изменения в мышечно-апоневротических структурах являются характерными для людей пожилого и старческого возраста. Предрасполагающими факторами служат гиподинамия, ожирение, заболевания, приводящие к развитию асцита.

Пупочные грыжи составляют до 12% от общего числа вентральных грыж, оперируемых в хирургических стационарах, и имеют выраженную склонность к ущемлению (до 25%). Фактическая же частота этой патологии значительно выше за счет маленьких и невправимых грыж, наблюдающихся у 20% женщин, страдающих ожирением. Часто (до 30% случаев) пупочные грыжи достигают больших и гигантских размеров. Они приводят к выраженным нарушениям в работе внутренних органов, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, В то же время, с той же частотой встречаются небольшие по размеру (не более 5 см в диаметре) невправимые грыжи без тенденции к росту на протяжении многих лет. Естественно, такие грыжи не представляют существенной опасности для жизни больного, поскольку не могут ущемиться и не вызывают нарушений в работе внутренних органов. Вопрос о целесообразности оперативного лечения в данном случае может быть решен с учетом относительных противопоказаний. Во всех остальных случаях отказ от операции возможен только по абсолютным противопоказаниям.

Диагностика пупочной грыжи или грыжи белой линии живота, как правило, не составляют проблемы. При вправимой грыже легко пальпируются грыжевые ворота, определяется симптом «кашлевого толчка». При невправимых грыжах в проекции средней линии выше пупка или на месте пупочной воронки пальпируется плотное безболезненное образование. Ниже пупка грыжи белой линии живота бывают крайне редко.

Дифференциальный диагноз при невправимой пупочной грыже необходимо проводить с метастазами злокачественных опухолей в пупок (метастаз сестры Джозеф). Наиболее типично такое метастазирование при раке желудка, реже — при раке толстой кишки. Метастаз обычно бывает небольших размеров (не более 2 см) более плотной, чем грыжа, консистенции, поверхность его мелкобугристая, кожа спаена с подлежащей тканью. Как правило, боли в области образования полностью отсутствуют. Кроме того, отдаленные метастазы, в том числе в пупок, развиваются только при запущенных опухолях, когда симптомы основного заболевания уже бывают хорошо выражены. В сомнительных случаях больных с маленькими невправимыми грыжами необходимо всесторонне обследовать с целью поиска возможной опухоли.

Ущемление пупочных грыж чаще отмечается у людей пожилого и старческого возраста. В типичных случаях в области грыжи внезапно возникает боль, появляется симптом невправимости, рвота, затем развивается клиника острой кишечной непроходимости. При ущемлении сальника некроза обычно не развивается, ущемленная прядь сальника рубцуется, и грыжа превращается в невправимую. При ущемлении кишечной петли наступает некроз с катастрофическими последствиями, если не сделано своевременное оперативное лечение. Дифференцировать, какой орган ущемлен, до операции практически невозможно, поэтому такие больные должны быть экстренно оперированы.

Особенностью ущемления больших пупочных грыж, которые часто бывают многокамерными, является возможность ущемления одной из нескольких камер. При этом наблюдается симптом «ложного вправления», когда ущемленная камера вправляется не в брюшную полость, а в одну из других камер грыжи. Симптом «кашлевого толчка» остается положительным, что также затрудняет диагностику ущемления. Ориентироваться в таких случаях можно на наличие пальпируемого болезненного плотного образования тестоватой консистенции, боли в области грыжи, развитие симптомов кишечной непроходимости.

Вследствие предшествующих самостоятельно вправившихся ущемлений, травматизации грыжи в грыжевом мешке развивается спаечный процесс, который может вызвать острую кишечную спаечную непроходимость. Клиническая картина похожа на ущемление грыжи.

Весьма редкими заболеваниями, симулирующими ущемление грыжи, являются острый аппендицит в грыже и воспаление или ущемление в грыже меккелева дивертикула (грыжа Литтре). Поскольку при всех этих заболеваниях больному показана экстренная операция, необходимости в тщательном проведении дифференциального диагноза на догоспитальном этапе нет.