Послеоперационная грыжа (Hernia postoperativa)

21.03.2018
Послеоперационные грыжи являются наиболее тяжелой и сложной в лечении формой наружных брюшных грыж. Составляя в общем числе вентральных грыж 9—15%, в возрастной группе старше 60 лет послеоперационные грыжи встречаются до 30% наблюдений, что свидетельствует о более частом развитии этой патологии в пожилом и старческом возрасте. Причины лежат как в более частом по сравнению с другими возрастными группами выполнении различных операций на брюшной полости, так и в большем риске образования грыжи из-за пониженных регенеративных возможностей и частых послеоперационных осложнений в виде пареза кишечника, воспалительных заболеваний органов дыхания и нагноения ран. Поэтому людям, перенесшим операции на органах брюшной полости, необходимо проводить ряд профилактических мер, направленных на предотвращение образования грыжи.

1. Такие пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением не менее 1 года для выявления начальных форм образования грыжи и своевременного направления на оперативное лечение. В первые полгода осмотры должны проводиться не реже одного раза в два месяца. Во время осмотра необходимо выполнение тщательной пальпации области послеоперационного рубца в положении больного лежа и стоя (для выявления дефектов в брюшной стенке и маленьких грыжевых выпячиваний).

2. В течение 2—3 месяцев после операции пациенты должны носить мягкий матерчатый бандаж, снимая и одевая его только в положении лежа. Исключение составляют операции по поводу паховых и бедренных грыж, после которых ношение бандажа не показано.

3. Должны быть исключены или сведены к минимуму всевозможные факторы повышения внутрибрюшного давления: кашель, запоры, сердечная недостаточность с развитием асцита, аденома предстательной железы с нарушением пассажа мочи.

Чаще всего встречаются грыжи, локализующиеся по средней линии живота, однако относительная частота развития послеоперационных грыж после срединных лапаротомий ниже, чем после косых доступов к желчным путям. Довольно редко грыжи образуются после аппендэктомии. В геронтологической практике часто приходится встречаться с послеоперационными грыжами, расположенными в гипогастральной области. В большинстве случаев они возникают у мужчин после операции по поводу аденомы предстательной железы, реже — у женщин после гинекологических операций. По своему анатомическому строению такие грыжи часто бывают скользящими, имея в составе грыжевого мешка мочевой пузырь, травматизация и деформация которого приводит к развитию цистита, вторичного пиелонефрита, дузурическим расстройствам, т. е. складывается клиническая ситуация, схожая с рецидивом аденомы предстательной железы. В таких случаях необходима точная инструментальная дифференциальная диагностика. При отсутствии рецидива только герниопластика может остановить прогрессирующее поражение мочевыделительной системы.

Степень опасности для жизни и влияние на работу внутренних органов при данном виде вентральных грыж определяется индивидуальными клинико-анатомическими особенностями самой грыжи. В то же время, при выборе тактики необходимо оценить результаты предшествующей операции (или операций) с учетом необходимости или возможности симультантной операции по поводу вентральной грыжи и заболеваний органов брюшной полости. Абсурдными следует признать действия врача, когда после ушивания прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, он выполняет операцию по поводу послеоперационной вентральной грыжи (несмотря на рецидив язвы или развитие стеноза выходного отдела желудка).

Среди осложнений послеоперационных вентральных грыж наблюдаются ущемление, травмы, воспалительные процессы в области грыжевого выпячивания, спаечная кишечная непроходимость, которые протекают так же, как и при больших пупочных грыжах (см. выше).

Таким образом, тактика лечения должна определяться индивидуально на основе сопоставления риска оперативного вмешательства, риска развития осложнений грыжи и показаний к вмешательствам на органах брюшной полости. Риск оперативного вмешательства определяется в основном фактором уменьшения объема брюшной полости (размеры грыжевого выпячивания и грыжевых ворот, состояние тканей переднебоковой стенки живота) и возможностью его компенсации (сопутствующие заболевания, в первую очередь, органов дыхания и кровообращения). Риск развития осложнений грыжи может быть в какой-то степени прогнозирован по следующим показателям: вправимость и размеры грыжевых ворот — при наличии вправимой грыжи с узкими грыжевыми воротами вероятность ущемления выше; размеры грыжевого выпячивания и наличие признаков спаечной болезни брюшной полости — в большом по объему грыжевом мешке вследствие постоянной травматизации неизбежен спаечный процесс с возможным развитием кишечной непроходимости (тенденция к увеличению размеров грыжи и грыжевых ворот). Поскольку прогноз развития осложнений в данном случае является мало достоверным, предпочтение должно быть отдано активной хирургической тактике.